老年慢性充血性心力衰竭患者甲狀腺激素的變化及意義

　　慢性充血性心力衰竭（CHF）時，由于心泵功能減退和心排血量下降，常引起廣泛的神經內分泌異常，其中包括甲狀腺激素的變化。本文對2002年1月～2004年10月入院的68例不同病因所致的CHF患者血中甲狀腺激素水平的變化進行了對比觀察，現將其報告如下。

　　1 對象與方法

　　1.1 對象 （1）CHF組:68例，男43例，女25例，平均（70.22±6.6）歲，均符合Framingham的診斷標準。病因:冠心病30例，高血壓心臟病（簡稱高心病）20例，風濕性心臟病（簡稱風心病）12例，擴張型心肌病（簡稱擴心病）6例。患者均有1年以上心功能不全史。心功能（按NYHA分級）:Ⅱ級20例，Ⅲ級32例，Ⅳ16例。經治療后心功能達到Ⅰ級的有56例，死亡12例。本組已排除甲狀腺疾病，未服用過影響甲狀腺的藥物。（2）對照組:56例，同期住院及健康體檢者，男38例，女18例，平均（68.21±3.22）歲，均無器質性心臟病、內分泌疾病及肝腎疾病。

　　1.2 方法 兩組患者入院后均禁食12h，于次日晨及治療組56例心衰完全糾正，預約2周后空腹抽取靜脈血，應用放射免疫法（RIA）測定T 3 、T 4 、FT 3 、FT 4 、rT 3 、TSH血清水平。1.3 統計學方法 各參數均以（ˉx±s）以表示，采用t（t′）檢驗，P<0.05表示差異具有顯著性。

　　2 結果

　　2.1 CHF組與對照組血清甲狀腺激素水平比較 見表1，CHF組T 3 、rT 3 與對照組比較差異有顯著性，心功能越差，T 3 降低越明顯，rT 3 增高越顯著。

　　表1 CHF組與對照組血清甲狀腺激素水平的比較 （略）注:與對照組比較， * P<0.05， △ P<0.01

　　2.2 存活的56例CHF患者心功能改善前、后甲狀腺激素的變化 T 3 、rT 3 治療前分別是（1.58±0.34）nmol/L、（0.69±0.20）nmol/L，治療后分別是（1.99±0.30）nmol/L、（0.38±0.12）nmol/L，治療后較治療前差異有非常顯著性（P<0.01），其余指標治療前、后無明顯變化（P>0.05）。

　　2.3 CHF患者T 3 、rT 3 水平與預后的關系 存活組（56例）T 3 、rT 3 分別為（1.58±0.34）nmol/L、（0.69±0.20）nmol/L，死

　　亡組（12例）T 3 、rT 3 分別為（1.03±0.45）nmol/L、（0.86±0.43）nmol/L，存活組與死亡組間的T 3 、rT 3 差異均有非常顯著性（P均<0.01）。

　　2.4 不同病因CHF患者甲狀腺激素水平的比較 見表2，擴心病和風心病患者的T 3 與冠心病、高心病差異有非常顯著性（P<0.01），擴心病患者的rT 3 與風心病、冠心病、高心病亦差異有非常顯著性（P<0.01）。

　　表2 不同病因的CHF患者甲狀腺激素水平的比較 （略）注:與冠心病、高心病比較， * P<0.01， ¤ P<0.001;與風心病比較 Δ P<0.01

　　3 討論

　　許多非甲狀腺內科疾病均可引起機體甲狀腺激素的變化，早在1955年Engslrom等首次發現一些非甲狀腺疾病的重癥患者循環血漿中甲狀腺激素濃度降低，而TSH正常，稱之為甲狀腺功能正常的病態綜合征（euthyroid sick syn-drome，ESS），亦稱低T 3 綜合征 ［1，2］ 。其臨床表現為T 3 降低，T 4 降低或正常，rT 3 顯著增高，TSH正常。CHF患者甲狀腺激素異常的機制可能有:（1）CHF時，組織缺氧，肝腎瘀血，可使5′-脫碘酶活性降低，致外周組織T 4 的脫碘途徑發生阻礙，結果使T 3 降低，rT 3 升高 ［1］ 。（2）CHF時，機體處于應激狀態，兒茶酚胺及糖皮質激素升高，抑制外周組織T 4 轉為T 3 ，致T 3 降低，T 4 正常或降低。（3）CHF時，腎血流量下降，使體內rT 3 代謝清除率降低，rT 3 升高。（4）CHF時，患者食欲下降，營養缺乏，各種蛋白質合成減少，導致甲狀腺激素合成、釋放、代謝受阻。（5）CHF患者甲狀腺激素受體的改變:甲狀腺激素的生理功能有賴于與細胞核中的受體結合，從而調節特殊基因的表達，現認為這種核受體可能是原癌基因C-erbA的產物，CHF時這種受體水平顯著增高，因這種受體和T 3 具有高度親和力，從而導致血漿T 3 水平下降。本文觀察的68例CHF患者甲狀激素的變化結果顯示:治療前CHF患者的T 3 水平明顯降低，rT 3 顯著升高，與對照組比較差異有非常顯著性;并且隨著心衰的加重，rT 3 逐漸升高，T 4 及TSH變化不明顯，說明心功能不全患者存在低T 3 綜合征，與文獻報道一致 ［3］ 。治療后T 3 顯著升高，rT 3 明顯降低，接近正常水平，與高熙智等 ［4］ 報道的結果相似。此外，本資料統計的死亡組T 3 、rT 3 水平分別低于、高于存活組的水平，提示病情重且預后不良，有人認為T 3 降低的程度與患者的存活時間密切相關，T 3 /rT 3 、T 4 /rT 3 的比值可能比其中的單一指標更能反映CHF程度、治療效果及預后的情況 ［5］ ，故甲狀腺激素水平的變化可以作為判斷CHF的嚴重程度的指標之一，并對其治療效果和預后的判斷有一定的意義。本資料的統計還顯示擴心病、風心病CHF患者的治療前的T 3 、rT 3 水平分別低于、高于冠心病、高心病患者的水平，尤其以擴心明顯，差異有顯著性，與有些報道不同 ［3，6］ ，說明CHF患者甲狀腺激素水平的高低不僅與心衰的程度有關，還與心衰的病因有關，T 3 水平過低的擴心病CHF患者，我們認為可能與原癌基因C-erbA水平過高以及病毒感染、免疫紊亂、心肌細胞線粒體超微結構改變等導致心肌細胞能量代謝障礙有關，其機制有待進一步探討。（參考文獻：老年慢性充血性心力衰竭患者甲狀腺激素的變化及意義，廖美艷，中華現代臨床醫學雜志2005年第3卷第7期）

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