老年慢性心力衰竭的院外康復觀察

　　慢性心力衰竭是老年人十分常見的病癥，而且隨著人群年齡的增加患病率也會增高。據報告，60歲以上老年人，年齡每增加10歲慢性心力衰竭的患病率增加1倍［1］。并且慢性心力衰竭由于心臟器質性損害的不可逆轉決定了其長期存在和病情的反復，除了急性發作時需要住院治療外，患者出院后的院外康復治療也是非常重要的措施。下面將我們進行院外康復治療的體會報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 對象

　　所選患者為在本院長期療養的榮軍和曾在本院住院治療又便于隨訪指導的60歲以上慢性心力衰竭患者。自2004年1月至2006年12月共有60歲以上慢性心力衰竭者68人。診斷標準按《慢性收縮性心力衰竭治療建議》［2］的標準，心功能分級按NYHA標準。68例患者中男42例，女26例：年齡60～69歲26人，70～79歲23人，80歲以上9人。按病因分類：冠心病16例，高血壓心臟病11例，高血壓合并冠心病26例，冠心病合并肺心病9例，心肌病2例，其他心臟病4例。

　　1.2 分組按照自愿原則分為兩組，1組為康復治療組，2組為對照組，康復組35例，對照組33例，心功能評定以分組前患者所達到的最高分級為標準。兩組病例情況，康復組：平均年齡69.2歲，男22例，女13例，心功能分級Ⅱ級5例，Ⅲ級23例，Ⅳ級7例，平均3.0級。對照組：平均年齡69.8歲，男20例，女13例，心功能Ⅱ級4例，Ⅲ級13例，Ⅳ級6例，平均2.9級。兩組患者在年齡，性別，心功能分級方面無顯著性差異。

　　1.3 方法

　　兩組患者均按照《慢性收縮性心力衰竭治療建議》提供的原則，在治療原發病的同時，給予長期應用ACEI類及β受體阻滯劑，間斷應用利尿劑及強心劑等藥物治療。康復組在醫護人員監護和指導下配合進行康復鍛煉，對照組則在家中按常規進行生活照料。

　　1.4 康復鍛煉方法

　　對于心功能Ⅳ級或心功能Ⅲ級但年齡大體弱不能自行活動的患者，只要病情穩定，采取床邊坐位法。讓患者坐于床邊椅子上，兩腿下垂，可以自由擺動，每次3～5 min，2次／日。根據患者身體適應情況，可逐步延長坐椅時間及次數。對嚴重心力衰竭伴有下肢浮腫患者，做肢體按摩和關節被動運動。按摩時使肢體暴露，保持室內溫度，將下肢放于舒適位置，手法宜輕柔，從遠端向近端按摩，關節被動活動也從遠端小關節開始，逐漸活動到大關節，每次30 min，1～2次／d，并逐步從被動關節運動轉變為主動運動。對心力衰竭穩定，心功能較好者，在醫護人員監護和指導下進行癥狀限制性有氧運動，步行20～30 min／次，每周3～5次。行走中如感不適，可隨時停下來，短暫休息后再走。如無不適，逐步把行走時間延長至20～30 min／次，2次／d。行走中要求肢體放松，兩臂自然擺動，自然呼吸。冬季寒冷或夏季炎熱時在室內，其他時間在室外鍛煉。

　　當心功能恢復至Ⅱ級左右時可進行全身有節律的體操和太極拳練習。做體操和太極拳時，要求運動強度適中，節律適中，呼吸勻暢，不要過分用力，不應有閉氣現象。

　　康復運動鍛煉注意事項：運動強度一定要掌握好，一般依心率做依據，要求活動后心率不超過110～115次／min，或增加不超過靜息時心率10～20次／min，左心功能不全者，要求運動后不出現明顯呼吸短促，還要求加快的心率和呼吸在運動后10～30 min內恢復至安靜狀態時，特別在第二天清晨，如果心率尚未恢復者即使體征并未加重，仍表明運動強度偏大，宜減量。

　　2 結果

　　凡是堅持康復鍛煉3個月以上時，患者食欲，心功能，活動耐力，均有較明顯改善。在康復治療第6個月末時由兩位醫生共同對患者心功能及6 min步行距離進行評估。結果：康復組心功能Ⅱ級8例，Ⅲ級11例，Ⅳ級2例，平均2.71級；較康復前提高了0.29級。6 min步行距離>450 m 2例，375.0～449.9 m 10例，300～374.9 m 5例，<300 m 4例。對照組心功能Ⅱ級3例，Ⅲ級13例，Ⅳ級4例，平均3.05級，較康復前下降了0.15級。6 min步行距離>450 m 1例，375.0～449.9 m 8例，300～374.9 m 6例，<300 m 5例。在隨后2年的觀察中康復鍛煉組平均住院天數為31天，而對照組為56天。

　　3 討論

　　慢性心力衰竭是心臟的結構和功能受損達到一定嚴重程度時引起的一組心血管臨床綜合征。老年人患慢性心力衰竭時嚴重影響患者的活動能力和生活質量，并且可能反復住院治療，造成患者家庭人力財力方面的很大負擔。雖然目前慢性心衰的藥物治療效果明顯提高，但如何提高患者的活動耐力和生活質量仍是需要進一步解決的問題。心臟康復計劃在發達國家起源于20世紀60年代［3］，國內近年來才有所重視。從本組結果分析來看，康復組經過一定時間的康復治療和鍛煉后，其心功能等級及6 min步行距離均較對照組明顯提高，堅持時間越長效果越明顯。總結起來，康復訓練有下列益處：(1)通過鍛煉可消除或減輕患者的悲觀、抑郁、焦躁情緒，緩解恐懼心理，增強康復信心；(2)有助于增強肺活量，改善胃腸道消化功能，增加機體抵抗力，減少肺部感染的發生；(3)促進血液循環，改善靜脈瘀血，增加下肢血流量，擴大動靜脈氧差，降低乳酸堆積，還可以預防下肢靜脈血栓；(4)降低交感神經興奮性，糾正心率變異異常部分，提高患者的自主神經平衡能力。（參考文獻：老年慢性心力衰竭的院外康復觀察，蔣靜，中國民康醫學2008年第20卷第15期 ）

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