曲美他嗪治療缺血性心臟病的臨床觀察

　　抗心肌缺血的代謝療法是一種經典療法,它的最大優點是可和其他藥物一起使用，特別是對于伴有低血壓的患者，使用傳統藥物如血管轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等抗心衰藥物由于會造成進一步低血壓導致心肌缺血加重。而曲美他嗪無降壓作用令其適用范圍更廣。筆者對2005年3月—2006年12月間的60例缺血性心臟病患者在常規治療基礎上加用曲美他嗪治療，取得較好療效，現報告如下。

　　1 對象與方法

　　1.1 對象資料 采用前瞻性的隨機對照研究，選擇2005年3月—2006年12月期間根據病史、體檢、胸片、24h動態心電圖、超聲心動圖等檢查，平均年齡63±10歲，符合缺血性心臟病診斷標準的患者共60例，其中陳舊性心肌梗死(OMI)患者32例，不穩定型心絞痛(UA)合并高血壓者6例，穩定型心絞痛(SA)合并高血壓者22例。心功能依照NYHA分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級28例，Ⅲ級23例，Ⅳ級5例。

　　1.2 治療方法 在常規予以速尿、強心藥、血管轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等抗心衰藥物治療基礎上加服曲美他嗪(法國施維雅制藥有限公司) 60mg(每次20mg，每日3次)，共3個月。

　　1.3 觀察指標 (1)治療前及治療后3個月分別采用多普勒超聲(Simpson法)對其進行觀測：測量EF(射血分數)、FS(短軸縮短率)、LVS(左室收縮末內徑)、LVD(左室舒張末內徑)。(2)治療前后心功能改變情況。(3) 每周心絞痛發作次數及硝酸甘油消耗量。（4）觀察服藥后藥物不良反應及血壓、血常規、尿常規、電解質、肝腎功能的變化。（5）患者臨床療效比較，隨訪終點：患者在1年中因心力衰竭而死亡；次要終點：為心力衰竭惡化而再次住院，好轉出院后仍繼續觀察至研究結束。

　　1.4 療效評定標準 顯效：心功能改2級，癥狀、體征消失；有效：心功能改善1級，癥狀、體征有所改善；無效：心功能無改善，癥狀體征無變化或加重。

　　1.5 統計學處理 資料均用均數±標準差（x±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2 檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

　　2 結果

　　2.1 療效 見表1。表1 治療情況 注：EF：射血分數；FS：短軸縮短率；LVS：左室收縮末內徑；LVD：左室舒張末內徑。治療前、后比較差異有非常顯著性(P<0.01)

　　2.3 治療前后心功能改變 治療前患者NYHA Ⅰ級4例，Ⅱ級28例，Ⅲ級23例，Ⅳ級5例。曲美他嗪治療3個月后NYHA Ⅰ級的患者有7例，Ⅱ級37例，Ⅲ級13例，Ⅳ級3例，與治療前比較差異有顯著性(P<0.001)。

　　2.4 治療前后患者心絞痛發作次數 治療前平均(4.55±5.22)次／周，治療后為(1.26±2.16)次／周，治療前硝酸甘油平均用量(3.86±5.44)片／周，治療后降低至(1.52±3.66)片／周；這些變化差異均有顯著性(P<0.001)，可能與心絞痛分級的降低有關。

　　2.5 不良反應 有2例服藥5天后出現輕微腹脹，其他受試者對曲美他嗪的耐受性良好，未出現與藥物相關的不良反應，堅持全程用藥。治療前后患者血壓、心率以及血壓心率乘積沒有明顯變化(P>0.05)，治療前后血尿常規、肝腎功能無明顯變化。

　　3 討論

　　缺血性心臟病患者因缺血因素持續存在，導致心肌供血供氧下降，ATP產生減少，心肌能量供應不足，缺血區內部分心肌為適應這種低供能的病理生理改變而發生“冬眠”，終致心肌的收縮力下降。傳統的內療法如洋地黃類、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等，往往療效欠理想。特別是對于伴有低血壓的患者，使用傳統藥物如血管轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等抗心衰藥物由于會造成進一步低血壓導致心肌缺血加重。既往常應用β1受體激動劑多巴酚丁胺以“催醒”“冬眠”的心肌而增強心功能，個別病例可暫時改善癥狀，但是可使心肌血供減少與需能增加的矛盾更嚴重，先是致心肌收縮不協調而心排血量進一步減少，長期應用后則致心肌細胞β受體下調、心功能不全加重。如何在不改變血流動力學的情況下，使心臟的ATP供應增多，即優化心肌能量代謝途徑，成為20世紀90年代心血管領域研究的熱點。曲美他嗪是第一個臨床用于治療冠心病的代謝藥物，治療的機制可能是：(1)曲美他嗪通過抑制3-酮酰基硫解酶的活性以及抑制長鏈脂肪酸β氧化作用的途徑而增加葡萄糖的有氧代謝，從而減少耗氧；(2)曲美他嗪可能減輕心肌缺血以及由于缺血而引起的細胞內酸中毒，增強線粒體的活性；(3)減少自由基及內皮素-I的釋放，保護內皮功能；（4）抑制脂肪酸的一氧化氮和抑制心肌對脂肪酸的攝取，并增加葡萄糖的氧化。正常血供狀態下，心肌ATP的供給60%～80％源于對脂肪酸的氧化。但從耗氧的角度，脂肪酸提供心肌能源的有效性不如葡萄糖，每摩爾葡萄糖氧化產生的ATP比脂肪酸氧化產生的ATP多12％。在心肌急性或慢性缺血時，氧供明顯減少且有限，若仍以氧化脂肪酸作為產生ATP的主要途徑顯然不能滿足要求，需要增加葡萄糖氧化。曲美他嗪減少脂肪酸氧化則有助于形成這一合理代謝途徑。本研究發現缺血性心肌病患者服曲美他嗪后，臨床癥狀改善率為53.4%(P<0.01)，且LVEF和FS均較治療前明顯升高，加上該藥有良好的耐受性和安全性，故可考慮作為治療該病的輔助藥物。（參考文獻：曲美他嗪治療缺血性心臟病的臨床觀察，中華醫學實踐雜志2008年第7卷第9期）

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