螺內酯對高血壓心衰患者的治療作用

　　高血壓是由多種病因引起的處于不斷進展狀態的心血管綜合征，可導致心臟血管功能和結構的改變［1］。當并發心力衰竭時，如果不積極干預，死亡率極高。我院內科采用血管緊張素Ⅱ轉換酶抑制劑（依那普利）、β受體阻滯劑（倍他樂克）之上加用螺內酯治療效果明顯。

　　1　　臨床資料

　　1.1　　一般資料　　選擇2005年12月～2007年12月住院高血壓并發心衰患者（符合2005年中國高血壓防治指南）71例,隨機分成治療組36例，對照組35例，分別進行心功能分級（Ⅱ～Ⅳ級）和6min步行試驗，兩組在性別、年齡、病程上差異無顯著性。

　　1.2　　檢查方法　　心臟彩超示所有病例均證實左室壁肥厚，心臟舒張功能輕～重度減弱。心電圖示所有病例均有左室肥厚伴勞損。血常規、電解質、腎功能治療前后差異無顯著性。所有病例治療前后分別做6min步行試驗［2］并分別記錄，見表1、表2。表1　　兩組患者6min試驗心功能比較

　　1.3　　治療方法　　對照組35例進行上述檢查后，進行基礎治療包括吸氧，半坐臥位;有感染征象者抗炎;依那普利10mg bid,倍他樂克12.5mg bid;極化液;體液潴留明顯者給予速尿20mg/d,連用3天。治療組在此之上加用螺內酯20mg bid。1例心功能Ⅳ級癥狀重患者應用速尿20mg/d連用4天。兩組均停用一切藥物，共治療8周，無1例死亡和放棄治療。

　　1.4　　統計學處理　　兩組率的比較采用χ2檢驗。

　　1.5　　觀察指標　　顯效：心功能改善一級以上且6min步行試驗提高兩個檔次以上；有效：心功能改善一級且6min步行試驗提高一個檔次；無效：心功能無改善或惡化，6min步行試驗無改善。

　　1.6　　結果　　治療組顯效率41.7%，有效率27.8%，總有效率69.5%，無效率30.5%。對照組顯效率20%，有效率20%，總有效率40%，無效率60%。兩組比較差異有顯著性（P＜0.01）。

　　2　　討論

　　高血壓是一種常見的心血管疾病，除遺傳和生活方式因素之外，神經體液和內分泌因素越來越受到重視，尤其是腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）。正是由于該種最主要的神經激素導致心肌細胞肥大、間質細胞增殖、纖維化，發生心室的結構和電生理重構，最終發展為心衰。在某些誘因作用下（如感染、情緒激動、精神緊張、飲酒或者補液過多過快等）發生急性心力衰竭。

　　心力衰竭的發生是一個漸進性的過程，一旦啟動，即使沒有新的心肌損害，臨床處于穩定階段，仍然可以自身不斷進展，而心力衰竭的發生發展過程中，有多種內源性的神經內分泌和細胞因子的激活，包括去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、內皮素、腫瘤壞死因子等長期相互作用，促進心肌重塑，加重心肌損害，心功能惡化，后者又進一步激活神經內分泌、細胞因子等，如此往復形成惡性循環。

　　傳統的慢性心力衰竭治療方法是強心、利尿、擴血管。近年來，隨著神經體液因素在心衰發生發展過程中的重要地位的確立，對心衰的治療轉變為利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑，輔以強心劑的綜合治療。本文正是采用此方案。依那普利（ACEI）阻斷腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統（RAAS），阻滯心肌細胞肥大，間質增殖，細胞凋亡，抑制心室重構。倍他樂克（β受體阻滯劑）抑制交感神經活性，阻止兒茶酚胺對心肌和血管的毒性作用，阻斷神經內分泌的激活，抑制RAAS減輕心臟的前后負荷，減少心肌的耗氧提高心肌的電穩定性，改善心臟舒張功能，而高血壓引起心力衰竭主要表現為心臟的舒張功能降低。

　　醛固酮是一種獨立于血管緊張素Ⅱ（AgⅡ）和相加于AgⅡ對心肌重構的不良作用，特別是對心肌細胞外基質，在人體衰竭心肌中心室醛固酮生成及活化增加并且與心衰嚴重程度呈正比［3］。螺內酯（安體舒通）是一種醛固酮受體拮抗劑，在心力衰竭治療中日益受到重視。有試驗證實，螺內酯治療心衰與對照組相比，隨訪24個月，其結果顯示，螺內酯組總死亡率下降30%，心源性死亡率下降31%，因心衰死亡和住院復合終點降低32%［4］。螺內酯治療心衰的療效不僅得益于其減輕水鈉潴留，改善心肌纖維化和防止心室重構，改善心肌纖維化和防止心室重構，而且還與其改善血管內皮功能，增加內皮一氧化氮合成有關［5］。螺內酯治療高血壓主要機制是：（1）抑制高血壓患者體內醛固酮“逃逸”及胰島素抵抗現象。（2）改變血管平滑肌張力對收縮血管信號的反應和動脈壁結構，減弱血管對去甲腎上腺素（NA）的加壓反應，防止血管重構［6］。所以螺內酯與ACEI（依那普利）和β受體阻滯劑（倍他樂克）幾種藥物相互協同，相得益彰，尤其適合高血壓并發心衰的治療。

　　另外，對螺內酯的劑量與副作用，有研究表明［7］：螺內酯＜25mg/d對心力衰竭治療與安慰劑相比較，不能明顯改善病情；而＞75mg/d其不良反應如高血鉀和氮質血癥發生率大大增加。本文選擇劑量為40mg/d，劑量適中，未發生不良反應，治療前后血鉀和腎功能無明顯變化。

　　本文所介紹的方法，用藥簡單、便宜而且不需要高精尖技術和設備，臨床易于觀察，適宜基層醫院推廣。（參考來源：螺內酯對高血壓心衰患者的治療作用，盧義火，中華現代內科學雜志2008年第5卷第5期）

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