高血壓藥物治療最佳方案與經濟學評價

　　高血壓是常見的心血管疾病，也是心腦血管病的重要危險因素。提高高血壓控制率，減少并發癥，降低醫療費用十分必要。我們對我院門診及所屬社區服務對象的200例原發性高血壓患者進行規范治療，合理用藥，并探討其療效和經濟學意義。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 隨機調查我院門診及所屬社區原發性高血壓患者200例，男120例，女80例，年齡46～82歲，平均64.6歲。

　　1.2 調查方法 調查患者所用降壓藥及血壓達標情況。患者均曾使用過1～3種降壓藥，有的還使用中成藥降血壓。平均費用2.68元/天；血壓控制情況：血壓＜140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）者64例，余136例均高于此值。

　　1.3 療效標準 根據2004年中國高血壓防治指南（實用本），血壓降至140/90mmHg以下者稱達標，規范用藥后收縮壓降低10mmHg以上和（或）舒張壓降低5mmHg以上稱有效。從136例血壓未達標的患者中剔除32例因失訪、依從性差等患者外，余104例患者均堅持規范治療。

　　1.4 規范治療、合理用藥 在調查中發現一些患者沒有規范治療，合理用藥，例如有人每天僅服1片復方降壓片或1片卡托普利，藥物的有效濃度和持續時間明顯不足，且使血壓波動較大，因此有必要指導患者規范治療，合理用藥。對于足量應用單一β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑仍不達標者，或原聯合用藥不合理者，根據既往不良反應和患者經濟情況采用已經臨床試驗證實的降壓藥物組合，如利尿劑加β-受體阻滯劑；利尿劑加血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）；利尿劑加鈣通道阻滯劑；ACEI加鈣通道阻滯劑；鈣通道阻滯劑加β-受體阻滯劑等。

　　1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0 for Windows軟件包進行處理，計量資料以（x±s)表示，兩組間均值的比較采用t檢驗。

　　2 結果

　　2.1 調查發現不少高血壓患者存在不同程度的不合理用藥情況

　　2.1.1 血壓控制目標不明確 有54例患者只滿足于癥狀好轉和血壓較前明顯下降而不重視血壓值是否高于140/90mmHg，有36例患者主要以自覺癥狀好轉為用藥滿意度。合并糖尿病和慢性腎病的患者也沒有認識到進一步降血壓的重要性。

　　2.1.2 抗高血壓藥物的使用不當 復方制劑合用其他降壓藥，如復方降壓片、北京降壓0號片合用吲噠帕胺，造成同類藥（利尿劑）重復，毒副作用增加。有的不根據血壓情況隨意加減降壓藥，頻繁改變治療方案等。有部分患者服用了至今尚未驗證能降血壓的中成藥。

　　2.1.3 對藥品價格和療效的關系認識不當 個別經濟條件好或藥費能報銷的患者不根據病情盲目要求使用進口藥，貴重藥，經濟條件差的患者不顧血壓控制不良和出現毒副作用的情況固執地堅持使用復方降壓片或單用心痛定。

　　2.2 規范治療，合理用藥后血壓控制情況 規范治療6周后，104例患者血壓均明顯下降，有效率達100%，76例患者血壓降至140/90mmHg以下，達標率達73%。無論是收縮壓還是舒張壓都較治療前顯著下降（P＜0.05）（見表1），104例患者規范治療后每日平均費用下降0.68元。

　　表1 104例患者調整用藥前后的血壓 （略)

　　3 討論

　　許多高血壓治療大規模循證醫學的研究表明，高血壓的治療從傳統的單純控制血壓進展到在恒定控制血壓的同時盡可能不影響甚至改善患者的生活質量，預防和逆轉心、腦、腎等靶器官的不良重塑。臨床治療策略應著重在如何有效控制血壓并且能使患者長期依從治療，各種降壓藥的治療方案選擇首先要服從這個前提。面對我國總體經濟水平不高，醫療資源相對不足的情況，在高血壓防治中應正確把握藥物治療的臨床需求及其經濟學價值，控制藥品費用上漲，把健康服務成本降到最低。

　　3.1 正確掌握治療目標 由于心血管病危險性和血壓之間的相關呈連續性，因此控制血壓是治療的主要目標。我國多項臨床綜合分析表明，收縮壓每降低9mmHg，舒張壓每降低4mmHg，腦卒中的發生減少36%，冠心病的發生減少3%，人群總心血管事件減少34%。高血壓的并發癥及其處理需要高昂的醫療費用，是高血壓病最主要的經濟負擔，降壓治療導致高血壓并發癥的危險大幅度降低，其潛在的經濟學意義十分巨大。為此我們一定要掌握高血壓的治療目標，歐美兩個新指南都遵循循證醫學的原則，突出強調了降血壓達標的重要性，抗高血壓藥物治療獲益于有效降壓本身。所有高血壓患者應將血壓降至＜140/90mmHg只要患者可以耐受，應降至更低水平，糖尿病或慢性腎臟疾病合并高血壓時，血壓應降到＜130/80mmHg。

　　3.2 合理選擇藥物的種類 目前常用的六大類降壓藥物有利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體拮抗劑ARB和α-受體阻滯劑。用藥時應遵照以下原則：（1）遵守個體化的原則，合理選用降壓藥；（2）從最小的有效劑量開始，逐步遞增劑量至獲得最佳療效；（3）最好選用長效降壓藥，以減少24h血壓波動，防止靶器官損害；（4）有效小劑量聯合用藥，以達到最大的降壓效果而毒副作用最小，同時有利于并存的各種危險因素與疾病的治療；（5）對中低危高血壓患者先監測血壓及其他危險因素，并加強非藥物干預措施治療3～12個月，如血壓仍高者可同時開始給予必要的降壓藥物治療［1］，降壓治療的最終目標是減少心、腦、腎等并發癥的發生率和死亡率，為達此目標，必須長期有效地控制血壓。

　　3.3 合理選擇聯合用藥治療方案 聯合用藥已成為降壓治療的新趨勢，血壓控制率較單一用藥明顯增加，而且小劑量藥物聯合使用還可減少藥物的不良反應。本組患者采用能協同作用的聯合用藥，如β-受體阻滯劑或ACEI分別聯用利尿劑，β-受體阻滯劑聯用鈣通道阻滯劑，能良好控制血壓，且有較高的經濟學價值。對于經濟條件很差的老年患者，我們用尼群地平加雙氫克尿噻，每天只需0.05元，效果又較好，深得患者歡迎，費用低，依從性好。尋求最佳的治療方案是高血壓治療經濟學的靈魂所在，對于一些頑固的高血壓的患者在應用ACEI的基礎上加用吲噠帕胺或長效鈣通道阻滯劑能起到良好的協同作用，有效的控制血壓，對于其他抗高血壓藥療效不佳又不能耐受ACEI者可試用ARB，雖然這些藥的價格較高，但對于降壓而獲得長期療效來講是值得的。

　　綜上所述，高血壓治療用藥雖然很多，但選擇既可達到最佳療效，同時費用又較合理的方案是臨床醫生亟須解決的問題，隨著醫療費用過速增長，過度醫療浪費嚴重等問題的出現，如何合理使用藥物和分配有限的衛生資源已成為當務之急，醫生應當了解藥物經濟學方面的知識，更好地為不同經濟水平的人服務。（參考來源：高血壓藥物治療最佳方案與經濟學評價，董興鳳，中華現代護理學雜志2005年第2卷第23期）

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