老年人高血壓的特點及治療

　　老年人高血壓指的是年齡在60歲以上人群中，血壓持續(xù)或非同日3次以上達到或超過高血壓的診斷標準，即收縮壓（SBP）≥140mmHg(18.6kPa)和(或)舒張壓（DBP）≥90mmHg(12kPa)的高血壓患者。老年人群中，單純收縮期高血壓（ISH）患者超過45%，其發(fā)病率、并發(fā)癥及死亡率均較高［1］，對老年健康是個不容忽視的問題。老年人高血壓中一部分是成年時期高血壓的延續(xù)，另一部分是隨著年齡增長，出現動脈粥樣硬化，血管順應性變差，從而導致血壓升高。

　　1 老年人高血壓的特點

　　老年人在高血壓發(fā)病方面有以下特點：(1)以收縮壓升高為主。老年人血管彈性差，隨著年齡增長，其主動脈可硬化至近乎無彈性，心臟射血時主動脈不能充分擴張，致使收縮期血壓驟增，而在心臟舒張期動脈無明顯回縮，致使舒張壓驟降，表現為收縮壓升高，舒張壓降低。但當伴有心腎功能不全，容量負荷增大時也會出現舒張期血壓升高。(2)血壓波動大。收縮壓尤其明顯，這主要是因為老年患者血管壓力感受器敏感性降低，反應遲鈍，對血壓波動的調節(jié)功能減弱。另外，季節(jié)氣候變化、疲勞、情緒等因素也會造成血壓不穩(wěn)定。這種血壓較大幅度的異常波動其結果對心臟危害更大，更易發(fā)生心力衰竭，同時也更易發(fā)生心臟意外和腦卒中，并影響對患者血壓總體水平和治療效果的估價［2］。(3)易受體位變動的影響。體位性低血壓的發(fā)生率較高，特別是在抗高血壓藥物治療中更易發(fā)生，出現伴隨體位改變的頭暈、昏厥等腦供血不足的表現，這與壓力感受器敏感性減退也有關系。(4)并發(fā)癥多且嚴重。老年患者高血壓和動脈硬化互為因果，易出現心、腦、腎等終末器官損害和并發(fā)癥，心、腦血管意外，腎臟病變、眼底病變等并發(fā)癥，致殘、致死率高。(5)易出現假陽性高血壓。因老年人硬化的動脈血管難以被水銀柱血壓計的氣囊所阻斷，易得出比實際值為高的血壓讀數，按此讀數降壓則易因過度治療而造成低血壓，甚或危及生命［3］。另外白大衣高血壓在臨床也不少見，采用動態(tài)血壓監(jiān)測可更客觀地反映血壓波動情況。(6)對治療反應的個體差異大。老年患者胃腸吸收功能、肝腎功能、受體敏感度的差別很大，治療效果也有很大的個體差異性。所以治療應從小劑量開始，給藥間隔也宜延長，以找出合適的個體給藥方案［4］。 2 老年人高血壓的治療

　　2.1 非藥物治療 肥胖、飲酒、高鈉飲食、情緒緊張都是血壓升高的原因，故非藥物治療適于所有的老年高血壓患者。每一例老年高血壓在開始治療時改善生活方式都是必要的，如戒煙、限酒、控制體重（BMI≤24kg/m2）、避免情緒劇烈波動、適當鍛煉、生活規(guī)律、采用低脂、低鈉（＜6g/d）、優(yōu)質蛋白、富鉀食物飲食、保證睡眠等。有研究表明,單純限鈉、運動、減肥方案能使老年高血壓降低6/5mmHg［5］。為降低心血管危險因素,須停止吸煙。

　　2.2 藥物治療 目前用于治療高血壓病的藥物品種很多，臨床常用的共六大類，六十余種。臨床上常用的降壓藥物有利尿劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑、ACEI及ARB均對老年人高血壓的治療有較強的證據，因而宜作為首選一線用藥，而中樞類降壓藥可能引起老年人抑郁癥，最好避免使用。在達標降壓的前提下，強調全面降低心腦血管發(fā)病率和病死率，結合老年人肝腎功能下降，藥物代謝緩慢及個體差異較大的特點，需要注意以下原則［6～9］：(1)采用最小有效劑量，盡量減少不良反應。(2)選用長效、緩釋制劑，作用持久，降壓平穩(wěn)，患者依從性好，避免短效藥物造成血壓波動過大。(3)單一藥物治療療效不佳時，不主張盲目增加藥物劑量，以免增加不良反應，可采用2種或2種以上的藥物聯(lián)合治療。JNC7指出，當血壓≥目標值20/10mmHg,即應聯(lián)合治療。ESH/ESC2003指南推薦聯(lián)合用藥方案：利尿劑分別與β阻滯劑、CCB、ACEI、ARB聯(lián)用；CCB(二氫吡啶類)與β阻滯劑聯(lián)用；CCB與ACEI或ARB聯(lián)用；β阻滯劑與α阻滯劑聯(lián)用。合理的配伍還應考慮各藥作用峰值和血壓波動的規(guī)律。如清晨血壓驟升可晚上給藥，而不是必須晨起服藥。(4)老年人單純收縮期高血壓具有低腎素、低交感神經活性、高容量與高搏出量的特點。因此,在治療上長效二氫吡啶類鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑單獨或聯(lián)合使用效果較好,要優(yōu)于ACEI與β受體阻滯劑。(5)遵循個體化原則。根據年齡、肝腎功能、并存疾病及藥物的作用、代謝、不良反應和藥物間的相互作用合理用藥。根據JNC7針對不同危險因素的藥物選擇，糖尿病患者應將血壓控制在130/80mmHg以下，常需聯(lián)合用藥，利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB均對減少心血管事件有益。ACEI、ARB有利于防止腎病進展，可用于慢性腎病患者。非急性期腦卒中患者進行適度降壓能減少卒中復發(fā)，可選用噻嗪類利尿劑、ACEI（急性期血壓控制在160/100mmHg左右）。心衰患者可聯(lián)用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑。心肌梗死后以β受體阻滯劑、ACEI、醛固酮拮抗劑聯(lián)用可減少心肌重構，抑制RAS系統(tǒng)激活。冠心病高危患者可選用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、CCB。由上可見，ACEI和ARB幾乎覆蓋所有危險因素的治療，因其能抑制心室重構、降低腎小球壓力，減少慢性腎病病人尿蛋白排泄，有效保護心腎功能［10］。不過也需要關注其升高血鉀和降低腎臟灌注致腎功能損害情況。相當一部分老年患者同時合并多系統(tǒng)病癥，同時服用多種藥物，這種情況下須注意藥物之間相互作用，避免降低療效或產生毒副作用。祖國醫(yī)藥通過辨證施治對血壓的降低有一定幫助，并可對患者一些自覺癥狀有明確的改善作用，有研究表明一些中藥具在多途徑、多靶點降血壓作用，如川芎、當歸、赤芍、丹皮有鈣拮抗樣作用，葛根、佛手有β受體阻滯作用，茯苓、澤瀉、防己、萹蓄有利尿作用，山楂、首烏、白芍、牛膝有ACEI樣作用等［11］。結合老年患者多有陰虛、痰瘀的體質特點加以辨證，可調節(jié)機體功能，有助于穩(wěn)定血壓。

　　對老年患者的治療需要避免以下認識誤區(qū)：(1)“老年人血壓升高是正常生理現象，無需治療。”一般老年人隨著年齡增大血壓會有所升高，但仍有許多體力勞動、低鈉高鉀飲食者血壓可保持基本正常，因此凡收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg 的任何年齡的人均不能認為是正常的，應該通過生活方式干預或藥物治療以降低危險因素［12］。(2)“老年人對高血壓已經耐受，治療后血壓降至正常反會造成重要臟器灌注不足的危害”。這種看法是不全面的，長期高血壓患者突然過度降低血壓，的確可引起死亡率增高，這主要與腦血流下降有關。但只要掌握適當，使血壓逐漸穩(wěn)步降低，不僅可使腦血流自動調節(jié)機制得到逐步恢復，而且可降低心肌負荷和氧耗，使心絞痛得到緩解，減輕心肌重構，降低心血管疾病發(fā)病率［13］。國內多數學者認為老年高血壓患者目標收縮壓應<150～160mmHg，如果患者耐受，盡量降至140mmHg以下，在保證心、腦、腎血供前提下獲得降壓效益的最大化。(3)“老年人易出現電解質紊亂，利尿劑不宜作為首選降壓藥物使用”。老年人腎臟調節(jié)離子排泌功能減弱，利尿劑的長期使用確有電解質紊亂的危險，還會激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，但其不僅能利尿，還有改善血流動力學作用，降低肺動脈阻力和肺毛細血管壓，擴張靜脈血管，降低前負荷，減輕肺循環(huán)、體循環(huán)充血狀況，仍不失為一線治療藥物［14］。但使用過程中要掌握適度原則，以充血癥狀消失為準，間斷應用，可避免其副作用。 （參考文獻：老年人高血壓的特點及治療，毛拉提·努爾沙德克，中華醫(yī)學實踐雜志2007年第6卷第11期）

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