動脈硬化-動脈粥樣硬化

　一種以中等和大動脈斑片狀內膜下增厚(動脈粥樣化)為特征的動脈硬化,可以減少或阻斷血流.

　　一般絕經后婦女動脈粥樣硬化的臨床表現增多并開始接近同年齡組的男性.

病理學和發病機制

　　動脈粥樣斑塊含有積聚的細胞內外脂質,平滑肌細胞,結締組織和葡糖胺糖.最早可見的動脈粥樣損害是脂紋(含有脂肪泡沫細胞,該細胞為巨噬細胞,是從循環中移至內膜的內皮下層的單核細胞),以后衍變成纖維斑塊(由被結締組織包圍的內膜平滑肌細胞和細胞內外脂質組成).

　　動脈粥樣變的血管收縮期的擴張性減弱并且波的傳播異常加快.高血壓病人硬化的動脈彈性也減弱,如發生動脈粥樣硬化則彈性進一步下降.

　　解釋動脈粥樣硬化的發病機制主要有兩種假說：脂質假說和慢性內皮損傷假說,二者可能相互關聯.

　　脂質假說假定血漿LDL水平升高引起LDL滲入動脈壁,導致平滑肌細胞和巨噬細胞(泡沫細胞)內脂質積聚.在生長因子的作用下LDL也促進平滑肌細胞增生并遷移至內膜下和內膜區,在此環境下LDL被修飾和氧化,從而其致粥樣硬化作用變得更強.密度小的LDL膽固醇顆粒更易于被修飾和氧化,修飾和氧化后的LDL對單核細胞具有趨化性,促使它們移入內膜,早期出現在脂紋中以及轉化并作為巨噬細胞滯流在內膜下間隙,巨噬細胞表面的清道夫受體有利于氧化的LDL進入這些細胞,使其轉變成富含脂質的巨噬細胞和泡沫細胞.氧化的LDL對內皮細胞還具有細胞毒作用,可以引起高度損害區域的內皮細胞功能障礙或喪失.

　　在用富含膽固醇飲食喂養的猴中已建立了動脈粥樣硬化的模型.引起高膽固醇血癥的1~2周內,單核細胞通過特異受體的誘導吸附到動脈內皮的表面,移入內皮下并蓄積脂質(因此,稱為泡沫細胞).增殖的平滑肌細胞也蓄積脂質.隨著脂紋和纖維斑塊擴大并凸入管腔,內皮退縮或撕裂部位的內皮下組織暴露于血液,血小板聚集,附壁血栓形成.聚集的血小板釋放的生長因子促進了內膜平滑肌的增殖.血栓機化與摻入粥樣斑塊交替進行導致了斑塊的生長.

　　慢性內皮損傷假說假定各種機制引起的內皮損傷造成內皮的喪失,血小板粘附到內皮下組織,血小板聚集,單核細胞和T淋巴細胞趨化,以及血小板源,單核細胞源生長因子釋放,后者引起平滑肌細胞自中層移至內膜,并在那里增殖,合成結締組織及蛋白多糖,形成纖維斑塊.其他細胞(如巨噬細胞,內皮細胞,動脈平滑肌細胞)也產生生長因子,引起平滑肌增生和產生細胞外基質.

　　這兩種假說密切相聯,并非相互排斥.修飾后的LDL對培養的內皮細胞具有細胞毒性,可引起內皮損傷,吸引單核細胞和巨噬細胞,刺激平滑肌生長.修飾后的LDL還可抑制巨噬細胞的移動性,因而,一旦巨噬細胞在內皮下間隙變成泡沫細胞,它們即被局限于此處.另外,再生的內皮細胞(損傷后)功能上不完整,從而增加了自血漿中攝取LDL.

　　動脈粥樣斑塊可緩慢生長,幾十年后可引起嚴重的狹窄或進展成完全性動脈閉塞.隨著時間推移,斑塊鈣化.有些斑塊是穩定的,但另一些斑塊,尤其是富含脂質和炎性細胞(如巨噬細胞)并覆蓋有一層薄的纖維帽的斑塊,有可能自發性裂開或破裂,使斑塊內容暴露于血流.這些斑塊被認定是不穩定的,或脆弱的,與急性缺血事件有更密切的關系.破裂的斑塊激發血栓形成；血栓可栓塞,快速阻塞管腔,從而促發心臟病或急性缺血綜合征,也可逐漸并入斑塊,致使其逐步增長.

危險因素

　　動脈粥樣硬化主要的不可逆性危險因素有年齡,男性,早期發生動脈粥樣硬化的家族史.下面討論主要的可逆性危險因素.也有證據強烈提示體力活動少伴有CAD危險性增加,雖然曾提出性格類型是一個危險因素,但尚有爭議.

　　血脂水平異常　低密度脂蛋白(LDL)水平升高和高密度脂蛋白(HDL)水平下降更易于發生動脈粥樣硬化,血清總膽固醇和LDL膽固醇的水平與CAD危險性的關系是直接和連續的.HDL水平與CAD危險性呈負相關.HDL下降的主要原因是吸煙,肥胖和體力活動少.低HDL也與應用雄性激素和有關的類固醇(包括合成類固醇),β-阻滯劑,高甘油三酯血癥和遺傳因素有關.

　　膽固醇水平和CAD的盛行受遺傳和環境因素的影響(包括飲食),低血清膽固醇者自低CAD盛行的國家移至高CAD盛行的國家并改變飲食習慣后,相應地出現血清膽固醇水平升高,CAD危險性增加.

　　高血壓　高舒張壓或高收縮壓是腦卒中,心肌梗死(MI)和心,腎功能衰竭的危險因素.平均膽固醇水平低的團體,其并發高血壓的危險性也低.

　　吸煙　吸煙增加了外周動脈病,CAD,腦血管病和動脈重建術后移植血管閉塞的危險.心血管高危者吸煙尤其危險,CAD危險性與每日吸煙量有劑量關系.被動吸煙也增加了CAD的危險性.男子和婦女同樣易感,但女性的危險性更大.尼古丁和煙草源性化學物質對血管內皮有毒性作用.

　　吸煙增加了LDL水平,降低了HDL水平,提高了血一氧化碳濃度(可由此引起內皮缺氧),并促使已經因動脈粥樣硬化而狹窄的動脈收縮,同時還可以增強血小板的反應性,有利于血小板血栓的形成,以及增加血漿纖維蛋白原和Hct濃度,引起血粘滯度增加.

　　糖尿病　胰島素依賴型和非胰島素依賴型糖尿病都會更早更廣泛地發生動脈粥樣硬化,這是該病普遍性代謝紊亂的一部分,包括血脂異常和結締組織的糖化.高胰島素血癥損害血管內皮.糖尿病對女性是尤其強烈的危險因素,顯著抵消了雌性激素的保護作用.

　　肥胖　研究發現,肥胖尤其是男性軀干肥胖是CAD獨立的危險因素.高甘油三酯血癥常伴有肥胖,糖尿病和胰島素抵抗,似乎是低LDL或HDL者及非老年人重要的獨立的危險因素.并非所有甘油三酯的升高都是致動脈粥樣變的.越小,密度越大的極低密度脂蛋白顆粒,其危險性也越大.

　　體力活動少　幾項研究證實了久坐的生活類型與CAD危險性增加有關,其他研究表明經常的鍛煉具有保護作用.

　　高同型半胱氨酸血癥　血同型半胱氨酸的升高是因為遺傳決定的代謝降低,可引起血管內皮損傷,后者使血管易于發生粥樣硬化的高同型半胱氨酸血癥).

　　肺炎衣原體感染　肺炎衣原體感染或病毒感染在內皮損害和慢性血管炎癥中起一定作用,可引起動脈粥樣硬化.

癥狀和體征

　　在引起臨界狹窄,血栓形成,動脈瘤或栓塞事件之前,動脈粥樣硬化呈特征性的隱匿性經過.初期癥狀和體征表現為受累組織不能隨運動而增加血流量(如勞力性心絞痛,間歇性跛行),通常隨著動脈粥樣硬化病變緩慢侵犯管腔而逐漸出現癥狀和體征.然而,如較大動脈急性閉塞,癥狀和體征可引人注目,與閉塞有關的特異的缺血性疾患已在中描述.

診斷

　　根據危險因素和癥狀體征可疑有動脈粥樣硬化,但后者極少出現.動脈造影術和多普勒超聲顯像通常可確定動脈粥樣變性阻塞,特殊表現(如CAD)的診斷在本手冊另有描述.

　　高脂血癥通常較早地出現閉塞性動脈粥樣硬化的癥狀和體征,影響腦(短暫腦缺血發作或腦卒中),心(心絞痛或MI),腸和下肢(間歇性跛行).黃色瘤(在手,肘的屈側,及沿著腱鞘)和黃斑瘤有時伴有高脂血癥,尤其是家族性高脂血癥.反復發作的急性胰腺炎,不論其是否嗜酒,都提示有高甘油三酯血癥.高脂血癥家族史和60歲以前發生心血管病都應檢查早期動脈粥樣硬化的存在.

預防

　　預防動脈粥樣硬化的心腦血管并發癥和相關的動脈栓塞最有效的方法是預防動脈粥樣硬化本身.動脈粥樣硬化的可逆性危險因素有血脂水平異常,高血壓,吸煙,糖尿病,肥胖,體力活動少,高同型半胱氨酸血癥和肺炎衣原體感染.對這些危險因素及其在動脈粥樣硬化的病因,發病機制及進程中的作用的進一步了解將引起對亞臨床或顯性粥樣硬化性疾病治療的更大關注,因而有助于進一步降低發病率和死亡率.

　　血脂水平異常　至少有20個隨機試驗表明,降低血清LDL膽固醇水平可減慢病情發展或引起CAD的消退,降低冠脈事件發生率,CAD高危者(即伴有其他危險因素,如高血壓,吸煙者)及那些膽固醇明顯升高者獲益最大.對于事前存在CAD者,不管LDL水平是否升高,降低血清LDL也是有益的.最近試驗表明,用他汀類降低膽固醇后,心血管和總的死亡率明顯下降.他汀類也可減慢動脈搭橋術及血LDL膽固醇水平升高者CAD的進展(由血管造影證實).輕,中,重度高膽固醇血癥的劃分和治療指導已在中討論過.

　　高血壓　對血壓升高病人的治療減少了腦卒中和總的死亡率,但對冠脈事件的減少不夠令人滿意,所有降低BP研究資料的集中分析表明,腦卒中危險減少40%,MI減少8%,心血管死亡率減少10%.

　　吸煙　如果可能,應鼓勵戒煙.不管吸煙史多長,一旦戒煙,危險性減少一半.戒煙也可降低外周血管病的發生率和死亡率,減少冠脈搭橋術及MI后病人的死亡率.

　　糖尿病　盡管嚴格的血糖控制減少了糖尿病微血管并發癥的危險,但對大血管病變及動脈粥樣硬化的影響還遠不清楚.糖尿病病人更常有高脂血癥和高血壓,這些危險因素與高胰島素血癥一起共同導致CAD危險性的增加.

　　肥胖　減肥能升高HDL水平,應盡可能予以鼓勵.

　　體力活動少　幾項隨機試驗表明,堅持中度鍛煉可減輕CAD高危病人的臨床表現,減少CAD死亡率.有報道有規律地鍛煉可降低MI和死亡的發生率,但尚不能明確這種關系是否具偶然性,或僅僅提示較健康者更有可能進行有規律地鍛煉.有規律地鍛煉增加了HDL水平,并能降低血壓.

　　高半胱氨酸血癥　對伴有或不伴有低血漿維生素B的患者,可用維生素B合用或不合用葉酸來糾正,然而,這種治療是否有益尚不明了.

　　肺炎衣原體感染　對感染及炎癥在動脈粥樣硬化及其并發癥中的作用的了解正在增加,目前正在進行試驗以評價抗生素治療能否影響感染的臨床表現.

治療

　　對已有的動脈粥樣硬化的治療是針對其并發癥(如心絞痛,心肌梗死,心律失常,心力衰竭,腎衰,缺血性腦卒中和外周動脈閉塞).這些均在本手冊的其他章節中描述.

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