腦卒中:2006年的記憶

 

       過去2006年，每個人都留下了不同的記憶。在腦卒中領域,這一年有哪些值得回味?

      卒中二級預防積極降壓受肯定

      2006年,PROGRESS新亞組分析結果公布。研究隨訪結束時,收縮壓水平與卒中發生呈線性正相關,單獨分析缺血性卒中和出血性卒中,這種關系依然存在,并未發現以往認為的J型曲線關系,這就給卒中后積極降壓治療提供了有力證據。

      以往對卒中復發的降壓治療手段不多,JNC7推薦藥物只有血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和利尿劑。目前,其他降壓藥也獲肯定。2005年出版的“長效鈣拮抗劑(CCB)和卒中預防的中國專家共識”就已經充分肯定了CCB在腦動脈粥樣硬化性腦卒中的特殊地位。2006年,美國Stroke雜志發表的薈萃分析表明,在所有降壓藥中,CCB能更明顯地減小頸動脈內中膜厚度(IMT),揭示了這類藥物在卒中預防中的優勢。另外,MOSES研究2~4年隨訪發現,在1405例腦卒中患者中,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)依普羅沙坦與CCB尼群地平降壓幅度相當,但ARB組總腦血管事件比CCB組減少了25%。隨著這些ARB預防卒中研究的公布,ARB在卒中二級預防中的地位會逐漸提高。

     他汀類藥物防治卒中曙光乍現

     他汀類藥物用于腦卒中二級預防的循證醫學證據一直不充分。

     2006年,N Engl J Med 發表了“積極降低膽固醇預防卒中再發(SPARCL)”研究結果。該研究發現,阿托伐他汀(80 mg/d)使發病6個月內的缺血性卒中/短暫性腦缺血發作(TIA)患者卒中再發率降低了16%。該研究數據再次燃起神經科醫師對他汀的熱情。《中華內科雜志》也組織專家組,討論出版了“他汀類藥物預防缺血性卒中/短暫性腦缺血發作的專家建議”,極大地推動了我國在卒中預防中更積極規范使用他汀類藥物。

     阿司匹林——卒中防治永恒主題

     2006年有多項相關臨床研究研究表明阿司匹林是卒中防治基本用藥,。

     CHARISMA研究結果引起了不少爭議。該研究結果顯示,在缺血性疾病一級預防中,與單用阿司匹林相比,阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板治療對臨床無益,相反使死亡和出血危險增高。但是,在缺血性疾病二級預防中,加用氯吡格雷后遠遠優于單用阿司匹林。這項研究再次提示抗血小板藥物應用中危險分層的重要性。

      2006年,WASID研究亞組分析結果公布,提示在各個亞組中,華法林治療顱內動脈狹窄不優于阿司匹林,只是在減少基底動脈狹窄主要終點事件中有優勢。這提示有必要對此進一步研究。

     ESPRIT研究對2763例腦卒中患者平均隨訪了3.5年,發現在預防卒中事件中阿司匹林+雙嘧達莫優于單用阿司匹林。

     對于非瓣膜性房顫患者,預防卒中的主要手段是口服華法林。日本公布的JAST研究表明,與此相比,150~200 mg/d阿司匹林口服沒有顯示出安全性、有效性。

    中國卒中大事記

    中國心血管病白皮書不該有的缺頁

     2006年11月底,衛生部頒布了中國第一份心血管病白皮書——《中國心血管病報告2005》。該報告系統回顧了我國心血管病以往的工作,出版時引起了很大的轟動。作為副主編,我和其他幾位神經科同道參加了報告的撰寫和審定。在編寫過程中,總有一種無名的壓力伴隨著我們。與心血管病研究相比,我國腦血管病相關研究顯得蒼白無力,缺乏基本流行病學連續數據,獲國際認可的隨機對照研究更是鮮見。將來,包括腦卒中在內的腦血管病研究任重道遠。

    中國卒中二級預防盾牌仍需加固

     2006年3月26日,北京、上海、廣州、河北、遼寧等地的22家醫院啟動了“中國腦卒中預防復發多中心研究(PRESS-China)”。7~8月對2384例門診卒中患者的調查發現,缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發作(TIA)患者尚有四分之一未使用抗血小板藥物。患者中,腦卒中危險因素(高血壓、2型糖尿病、脂代謝異常、吸煙及飲酒)存在比例較高,并且相關指標未達到指南目標值。從患者角度來看,不服用抗血小板藥、降壓藥、降糖藥、調脂藥的首要原因是醫生未建議給藥。該研究表明,我國卒中二級預防還十分薄弱,亟待加強以降低卒中復發。為此,2007年全國將啟動改善卒中二級預防的持續質量改進項目——盾牌計劃(STOP)。

    卒中急救防線需醫患共同構筑

     在NINDS研究的推動下,缺血性卒中治療進入新時代,其核心是靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)開通閉塞血管,該治療有嚴格的時間限制,就是所謂的黃金3小時。

     2006年,中國腦血管事件急診登記數據庫研究(CARDs-China)得到初步結果:中國急性腦卒中患者院前延誤1.17 h,院內延誤2.79 h,而院內確定診斷需要0.67 h,確診到使用針對性藥物時間長達2.02 h。最后一項數據令人費解。實際上,這種不應該的延誤來自緊張的醫患關系(不能獲得知情同意)和落后的醫療保障制度。要改善這種局面需醫師和患者共同努力。

     為了推動中國急性缺血性卒中早期有效快速治療,2006年11月30日,我國在深圳啟動了迅時行動(ACT NOW),旨在“十一五”期間把腦卒中的急性期治療推向一個新的高度。

     開普敦之憾須銘記

     2006年10月16日,在南非開普敦召開了世界卒中會議。會上,北京和其他4個城市競爭2010年世界卒中大會主辦權。盡管我們做了充分的準備,但是主辦權仍與我們擦肩而過,而花落韓國首爾。當然,申辦失敗有眾多因素,但是其中一條原因讓我們倍感壓抑,這就是中國在國際上發表腦卒中SCI論文沒有韓國多。

      隨著時間的推移,許多記憶可能會漸漸淡去。但是,2006年的開普敦讓我深深感到:往事并不如煙。

     卒中神經保護及其他研究

     針對血管內皮的自由基清除劑——NXY-059在Ⅱ期臨床試驗中顯示出獨特療效,Ⅲ期臨床試驗隨即迅速在全球展開,中國也成為研究生力軍之一。正當全世界神經科醫師翹首盼望之時,2006年10月公布的Ⅲ期臨床結果表明,該藥仍難逃缺血性卒中神經保護治療研究動物實驗有效、臨床試驗無效的命運。我們不禁會問,缺血性卒中腦保護研究該如何走下去?

     2006年一項隨機對照研究表明,對狹窄率大于60%的癥狀性頸動脈狹窄患者,頸動脈內膜剝脫術(CEA)治療1個月和6個月,其卒中事件發生率、死亡率低于頸動脈支架成形術(CAS)治療。但該研究的操作技術無法標準化,其結果沒有實際意義。

     2006年,卒中遺傳學研究有了新發現——α1Ⅳ型膠原(COL4A1)基因。該基因突變會導致嚙齒類動物易發腦出血,引起人類小血管病變。將來關于該新基因的研究能否有一致結果,讓我們拭目以待。