中國急性缺血性腦卒中診治指南2010(三)

　　4.降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液教滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。

　　(1)降纖酶(defibrase) : 2000年國內發表的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗(n=2244)顯示，國產降纖酶可改善神經功能，降低腦卒中復發率，發病6 h內效果更佳，但纖維蛋白原降至1. 3 g/L以下時增加了出血傾向。2005年發表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機雙盲對照試驗納入1053例發病12 h內的患者。結果顯示治療組3個月結局優于對照組，3個月病死率較對照組輕度增高。治療組顱外出血顯著高于對照組，顱內出血無明顯增加。

　　(2)巴曲晦:國內己應用多年，積累了一定臨床經驗。 一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應輕，但應注意出血傾向。另一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究比較了6 h內使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無統計學意義。

　　(3)安克洛酶(ancrod)：安克洛酶是國外研究最多的降纖制劑，目前已有6個隨機對照試驗納入2404例患者，但結果尚不一致。

　　(4)其他降纖制劑:如蚓|激酶、薪蛇酶等臨床也有應用，有待研究。

　　推薦意見:對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療( II級推薦，B級證據）。

　　5.擴容：對一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分RCT支持擴容升壓可改善預后。Cochrane系統評價 （納入18項RCT)顯示，腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠期病死率及功能結局均無顯著影響。

　　推薦意見:(1)對一般缺血件腦卒中患者，不推薦擴容( II級推薦，B級證據） 。 (2)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發癥。此類患者不推薦使用擴血管治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。

　　6.擴張血管：目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預后的大樣本高質量RCT證據，需要開展更多臨床試驗。

　　推薦意見:對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療( II級推薦，B級證據）。

　　(二）神經保護

　　理論上，針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物（神經保護劑）可保護腦細胞，提高對缺血缺氧的耐受性。主要神經保護劑的臨床研究情況如下：

　　鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經節脊脂和NXY-059等在動物實驗中的療效都未得到臨床試驗證實。關于鎂劑的一項RCT研究顯示硫酸鎂組死亡人數或殘疾率較對照組無明顯降低。另一項腦卒中后早期使用鎂劑的試驗( FAST-MAG)正在進行。

　　依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局并安全;胞二磷膽堿是一種細胞膜穩定劑，幾項隨機雙盲安慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進行了評價，單個試驗都顯示差異無統計學意義，但Meta分析 (4個試驗共1372例患者）提示:腦卒中后24 h內口服胞二磷膽堿的患者3個月全面功能恢復的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。cerebrolysin是一種有神經營養和神經保護作用的藥物，國外隨機雙盲安慰劑對照試驗提示其安全并改善預后。毗拉西坦的臨床試驗結果不一斂，目前尚無最后結論。

　　推薦意見:神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實( I級推薦，B級證據）。

　　(三）其他療法

　　1。丁基苯酞丁基苯酞:是近年國內開發的I類新藥。幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示: 丁基苯酞治療組神經功能缺損和生活能力評分均較安慰劑對照組顯著改善，安全性好。

　　2.人尿激肽原酶:人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年國內開發的另一個I類新藥。評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示:尤瑞克林治療組的功能結局較安慰劑組明顯改善并安全。

　　3.高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的RCT證實。

　　(四）中醫中藥

　　1.中成藥:中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項系統評價共納入191項臨床試驗，涉及21種中成藥共189項臨床試驗(19 180例患者）的Meta分析顯示其能改善神經功能缺損，值得進一步開展高質量研究予以證實。

　　2針刺:目前已發表較多關于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗，但研究質量參差不齊，結果不一致。Cochrane系統評價[47J共納入14項RCT(共1208例患者），Meta分析顯示，與對照組相比，針刺組隨訪期末的死亡或殘疾人數降低，差異達統計學意義的臨界值(P =0. 05)，神經功能缺損評分顯著改善。但針刺與假針刺進行比較的試驗未能重復以上效果。

　　推薦意見:中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量RCT進一步證實。建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺( II級推薦，B級證據）或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。

　　四、急性期并發癥的處理

　　(一）腦水腫與顱內壓增高

　　嚴重腦水腫和顱內壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發癥，是死亡的主要原因之一。

　　推薦意見:( 1)臥床，避免和處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發熱、癲病、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等( I級推薦，D級證據） 。(2)可使用甘露醇靜脈滴注( I級推薦，C級證據）;必要時也可用甘油果糖或呋塞米等( II級推薦，B級證據） 。 (3)對于發病48 h內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高、內科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術( I級推薦，A級證據）。 (4)對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協助處理（Ⅲ級推薦，C級證據）υ

　　(二）出血轉化

　　腦梗死出血轉化發生率為8.5% -30%，其中有癥狀的為L 5% -5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應、早期低密度征、年齡大于70歲、應用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會增加出血轉化的風險。

　　研究顯示無癥狀性出血轉化的預后與無出血轉化相比差異并無統計學意義，目前尚缺乏對其處理的研究證據;也缺乏癥狀性出血轉化后怎樣處理和何時重新使用抗栓藥物（抗凝和抗血小板）的高質量研究證據。日前對無癥狀性出血轉化者尚無特殊治療建議。

　　推薦意見: (1)癥狀性出血轉化:停用抗栓治療等致出血藥物( I級推薦，C級證據）;與抗凝和溶栓相關的出血處理參見腦出血指南。 (2)何時開始抗凝和抗血小板治療:對需要抗檢治療的患者，可于出向轉化病情穩定后7 -10 d開始抗栓治療;對于再發血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。

　　(三）癲癇

　　缺血性腦卒中后癲病的早期發生率為2% -33%，晚期發生率為3% -67%。目前缺乏腦卒中后是否需預防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲病的證據。

　　推薦意見:( 1)不推薦預防性應用抗癲癇藥物（Ⅳ級推薦，D級證據）0 (2)孤立發作一次或急性期癇性發作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（Ⅳ級推薦，D級證據）。(3)腦卒中后2 - 3個月再發的癲癇，建議按癲癇常規治療，即進行長期藥物治療( I級推薦，D級證據） 。 (4)腦卒中后癲癇持續狀態，建議按癲癇持續狀態治療原則處理(I級推薦，D級證據） 。

　　(四）吞咽因難

　　約50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，3個月時降為15%左右。為防治腦卒中后肺炎與營養不良，應重視吞咽困難的評估與處理。

　　推薦意見:(1)建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估( II級推薦，B級證據） 。 (2)吞咽困難短期內不能恢復者早期可插鼻胃管進食( II級推薦，B級證據），吞咽困難長期不能恢復者可行PEG進食（Ⅲ級推薦，C級證據）。

　　(五）肺炎

　　約5.6%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識障礙、吞咽因難是導致誤吸的主要危險因素，其他包括嘔吐、不活動等。肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，15% -25%腦卒中患者死于細菌性肺炎。

　　推薦意見:( 1)早期評估和處理吞咽因難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎( I級推薦，C級證據） 。 (2)疑有肺炎的發熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素( II級推薦，B級證據） 。

　　(六）排尿障礙與尿路感染

　　排尿障礙在腦卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿潴留。住院期間40%-60%中重度腦卒中患者發生尿失禁，29%發生尿潴留。尿路感染主要繼發于因尿失禁或尿潴留留置導尿管的患者，約5%出現敗血癥，與腦卒中預后不良有關。

　　推薦意見: （1)建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療，記錄排尿日記( II級推薦，B級證據）。 (2)尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2小時1次，晚上每4小時1次( I級推薦，C級證據） 。 (3)尿潴留者應測定膀脫殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導尿或留置導尿（Ⅳ級推薦，D級證據） 。 (4)有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素(I級推薦，D級證據） 。

　　(七）深靜脈血栓形成( deep vein thrombosis， DVT)和肺栓塞

　　DVT的危險因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統內皮損傷和血液高凝狀態。癱瘓重、年老及心房顫動者發生DVT的比例史高，癥狀性D盯發生率為2% 。 DVT最重要的并發癥為肺栓塞。根據相關研究建議按如下意見處理。

　　推薦意見:( 1)鼓勵患者盡早活動、抬高下肢;盡量避免下肢（尤其是癱瘓側）靜脈輸液( I級推薦） 。 (2)對于發生DVT及肺栓塞高風險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療(I級推薦，A級證據） 。(3)可聯合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預防DVT，不推薦常規單獨使用加壓治療;但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨應用加壓治療預防DVT和肺栓塞(I級推薦，A級證據） 。 (4)對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療(N級推薦，D級證據）。

　　撰寫組成員:劉鳴、張蘇明、饒明俐、呂傳真、王紀佐、黃如訓、董強、王擁軍、黃一寧、吳江、王文志、曾進勝、許予明、楊杰、郝子龍、楊偉民

　　參加討論人員（以姓氏拼音順序排序）:包雅琳、蔡曉杰、崔麗英、樊東升、范薇、龔濤、賀茂林、胡學強、賈建平、李成、李正儀、劉新峰、蒲傳強、宋水江、王偉、王捷、吳世政、徐安定、徐恩、焉傳祝、楊期東、張黎明、張微微、趙鋼、鄭晴、周廣喜、周華東、朱榆紅

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