腦血管病神經保護劑的臨床應用

　　急性腦梗死是工業化國家常見致死疾病，神經保護劑的使用可阻斷缺血瀑布，保護缺血損傷仍有活力的神經元，阻斷細胞壞死不同環節，延長腦細胞耐受缺血時間和延長治療窗，逆轉半暗區，減少梗死容積。N保護劑與溶栓藥聯用是治療ACI的原則，只有聯合用藥才能根本改善缺血而使受損傷的腦組織復原。N保護劑是目前研究的熱點問題，各種保護劑處于不同研究階段，不同機制應在不同治療時窗盡早給予，現對臨床普遍使用的神經元保護劑作一綜述。
　　
　　1 尼莫地平
　　
　　缺血性損傷使鈣急劇升高引起一系列細胞漿和細胞核內的病理性反應造成細胞骨架崩解致N元死亡。脂溶性鈣離子拮抗劑尼莫地平易于通過血腦屏障，即可抑制Ca2+向細胞內流也抑制細胞內Ca2+釋放，使Ca2+濃度保持一定水平，尼莫地平的擴血管作用還可以改善微循環，對腦水腫有防治和治療作用，極少數ACI患者靜滴尼莫地平時BP和HR異常下降，故使用時加強血壓和心電監護。在缺血性損傷中發病6～12h內給予尼克功或尼莫通10mg靜脈點滴，N功能可得到明顯改善。
　　
　　2 硫酸鎂（MgSO4）
　　
　　缺血后細胞內Ca2+超載及NO的病理釋放引起谷氨酸受體激活，是造成N元死亡的主要機制。MgSO4能拮抗NMDA受體和抑制N極化，阻上Ca2+超載，維持Ca2+-K+-ATP酶活性，保持Ca2+-K+交交換，防止腦水腫，增加胰島素敏感性，減少半暗帶酸性代謝產生，減輕腦損傷。一般20%MgSO��410～20mL加5%GS500mL，每天1次，在ACI24 h內給藥，4周為1療程。
　　
　　3 苯妥英鈉（PHT）
　　
　　磷酸苯妥英鈉為鈣通道拮抗劑，能減少缺血N元殘余能量的需求和對缺氧的耐受性，又可改善缺血區的腦電活動及腦血流。PHT 7～10mg/kg/d分3次，20d為1療程。
　　
　　4 果糖二磷酸鈉（FDP）
　　
　　果糖二磷酸鈉是細胞代謝復活劑，可維持細胞正常極化狀態，增加無氧代謝時ATP含量，通過提供離子泵能量、阻止內流Ca2+有與SOP相似的抗氧化，滅活OFR作用，防止腦細胞脂質過氧化損傷而改善腦功能，并使缺血周邊組織氧含量增加和紅細胞脂內2，3磷酸甘油含量增加，延長細胞生存壽命。與中藥脈絡寧有協同作用，臨床以FDP20g，加注射用水100～200mL靜滴，每天1次，20d為1療程。
　　
　　5 胰島素（Ins）
　　
　　雖然ACI形成患者存在胰島素拮抗，但胰島素能減少療程性細胞死亡或凋亡，同時促進Na+泵排Na+減輕腦水腫，減少血小板聚集，起到良好的N元保護作用。ACI后盡早使用胰島素能縮小梗死灶，減輕腦缺血再灌注損傷。溶栓前使用Ins防止再灌注損傷，延長榕栓治療有效時間窗是很有可能的。臨床上使用16～24U加5%GS500mL靜滴，每日1次，15～30d為1療程。如同時加入25% MgSO��48～15mL，效果更好。
　　6 胞二磷膽堿（CDPC）
　　
　　CDPC是合成磷脂的前體，能穩定細胞膜，促進細胞膜的合成與修復，改善腦細胞代謝，有利于恢復神經功能。200～1000mg，靜滴，每天1次，2～3周為1療程。
　　
　　7 納絡酮
　　
　　納絡酮為阿片受體特異拮抗體，小劑量（0.4～0.8mg）肌內注射或靜脈注射增加呼吸頻率，消除呼吸抑制并有促醒作用。易透過血腦屏障，起效快，療效高。在ACI發病24h內適量持續作用可提高存活率，降低致殘率，所用劑量由原來常規0.4～0.8mg加5%GS緩慢靜脈滴注，以后每8小時 0.4mg肌內注射。轉向0.4～1.2mg靜脈滴注，每天2次或2～4mg靜滴每天1～2次，連續2個療程以上，以及向更高劑量探索，日劑量可達50.3～90mg。

　　8 銀杏提取物
　　
　　銀杏黃酮（EGB）具有較強的抗氧化和清除自由基作用，降低過氧化脂質的產生，提高細細胞S0D活性，基抗氧化效力與VitE相當。EGB能改善微循環，拮抗血管收縮因子－內皮素（ET）在腦損傷中異常表達與釋放，保持BBB的完整，減少ET漏出。并可刺激內皮松馳因子（EDRT）釋放半延長期衰期，從而加強了ET的拮抗機制，減輕腦水腫，縮小梗死范圍。臨床上以金納多20mL加0.9%NS250mL靜脈滴注，每天1次，2周為1療程。
　　
　　9 β-七葉皂甙鈉
　　
　　β-七葉皂甙鈉是中藥婆羅子提取物中含多酯鍵三萜皂甙的鈉鹽，因其結構上有酚羥基而類似維生素E的清除ER而保護腦細胞。β-七葉皂甙鈉還直接降低血清中的糖溶酶體活性，促進靜脈回流而改善水腫。所以β-七葉皂甙鈉能有效地降低顱內壓，消除腦水腫。它以30min起效，16h達最大作用，t/230h，作用持久穩定，由于其大部分經腸道排泄，故不引起水電紊亂，不引起骨小管脫水而致腎功能損害。臨床以β-七葉皂甙鈉20mg靜滴，每天1～2次，與小劑量甘露醇合用治療ACI中重度腦水腫有明顯的效果。
　　
　　10 丹參
　　
　　丹參能抑制Ca2+內流，減少ATP降解，抑制血栓素形成，防治血小板激活，降低腦膜微血管通透性，減輕腦水腫，改善缺血區供養，有利于腦組織修復與再生，且不受治療窗的結束，表現出對缺血性腦損傷良好的神經保護作用。臨床上常以20mL復方丹參和清開靈40～50mL靜滴或與維腦路通1000mL一起靜滴，2周為1療程。其他中藥如黃芪、當歸、葡萄籽等提取物均有清除FR，抗氧化作用，在ACI治療時顯示廣闊前景。

　　除上述神經元保護劑劑外，腦復康、丙戊茶堿、堿性成纖維生長因子（BFGF）、川芎嗪、黃芪等在臨床上也很常用。缺血性神經保護劑的研究是目前的熱點，新藥更是不斷推出，然而對ACI早期的、多途徑、多元化的聯合用藥問題上還存在許多問題，例如：抑制調亡是否能挽救無功能的N元，抑制炎癥是否損害正常的生理過程等等，所以，盡管藥品很多，治療方案也很多，但在臨床上尋找對ACI進行整體化、綜合化、個體化的治療標準還是任重道遠的。
　　
　　參考文獻
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