腦卒中患者超敏CRP和cTnⅠ與頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性的相關研究

　　現代研究表明動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病，頸動脈硬化與心腦血管疾病的發生有密切的相關性，而Ｃ反應蛋白（C reactive protein,CRP）是炎癥的一種敏感性指標，血漿CRP水平與動脈粥樣硬化的發生、發展及預后有直接的聯系；冠狀動脈硬化是全身動脈硬化的一部分，而低濃度肌鈣蛋白I（cTnⅠ）預示著冠狀動脈硬化斑塊的不穩定。為此本文初步探討超敏CRP和cTnⅠ與頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性的相關性。

　　1 對象與方法

　　1.1 研究對象 選擇2005年10月—2006年9月住院的老年患者50例,男36例,女14例；年齡60～94歲,平均73.2歲。排除標準:明顯的肝腎或心功能衰竭;并存腫瘤、感染、自身免疫性疾病;近4周有潛在感染癥狀及體征、外傷及手術史;房顫、心內膜 炎等來源明確的腦栓塞者;昏迷等嚴重意識障礙者。其中原發性高血壓34例,糖尿病21例。診斷均符合全國第四屆腦血管性疾病診斷標準。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 頸動脈超聲檢查 用ESAOTEMP彩色多普勒血流儀,線陣實時成像探頭,頻率為5～8MHz,檢查者對受檢者的臨床資料單盲。測定部位在頸動脈球部近端1cm總動脈段處,頸動脈分叉部以及球部遠端1cm頸內動脈段后壁處,左右各3個點,各測量3次,取平均值為頸動脈內膜中層厚度（IMT）。以上部位IMT≥1.3mm視為有斑塊形成。半定量估計斑塊的范圍及嚴重程度:0級為無斑塊;Ⅰ級為單側斑塊≤2.0mm;Ⅱ級為單側斑塊>2.0mm或雙側均有斑塊且其中至少一側斑塊≤2.0mm;Ⅲ級為雙側斑塊均>2.0mm。

　　1.2.2 血清CRP濃度測定 采用德國DADE BEBRING公司CardioPhase hs-CRP試劑盒、增強免疫濁度法測定血清hs-CRP，hs-CRP濃度≤1mg/L為無危害；hs-CRP濃度在1～3mg/L為正常；hs-CRP濃度≥3mg/L為異常。

　　1.2.3 血清cTnⅠ濃度測定 采用德國Abbot i2000se全自動分析儀和Bayer cTnⅠ試劑盒，用化學發光法測定，正常值為0～0.012ng/ml，所測值在此期間為陽性。

　　1.3 統計學處理 統計軟件采用SPSS10.0統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，以P<0.05為差異有顯著性，對于偏態分布的資料進行對數轉換后達到近似正態分布,并予方差齊性檢驗進行單因素方差分析。

　　2 結果

　　共有46例患者（92%）檢出頸動脈粥樣硬化斑塊，其中12例（24%）檢出不穩定斑塊,34例（68%）檢出穩定斑塊。梗死灶側斑塊數為86個,不穩定斑塊為10個（11.6%）;對側斑塊數為45個,不穩定斑塊為4個（8.9%）。梗死灶側易損斑塊構成比高于對側（χ2=29.64,P<0.001）。不穩定斑塊患者中有12例（12/46）計10個（10/86）不穩定斑塊發生于梗死側,不穩定斑塊與梗死灶有較高的同側性。表1 高敏C反應蛋白、心肌肌鈣蛋白I與頸動脈硬化病變程度的關系 注:與無斑塊組比較,△P<0.001;組間兩兩比較,△P<0.001

　　3 討論

　　動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，頸動脈中內膜（IMT）厚度及斑塊可以評價動脈粥樣硬化的發生、發展程度，而頸動脈粥樣硬化又分別是缺血性腦血管病及冠心病的獨立危險因素。急性缺血性腦血管事件的發生與否主要取決于粥樣斑塊的穩定性,與血管的狹窄程度并無直接關系。隨著對動脈粥樣硬化發生、發展研究的深入,越來越多的證據表明其可能是一種炎癥性疾病，炎癥反應的激活可導致斑塊的不穩定,觸發急性缺血性腦卒中的發生。 炎癥損傷反應學說認為Ａｓ的病理變化存在變質、滲出和增生等炎癥的基本特征。在病變發生發展的過程中,從脂質條紋到纖維斑塊和粥樣斑塊,乃至不穩定斑塊的生成、破裂和血栓形成,始終都有各種炎癥細胞和大量炎癥介質參與。Ａｓ的各種改變可認為是慢性炎癥的不同階段,各種細胞反應本質上與炎癥過程相似,屬于機體對損傷的一種反應［1］。Ｃ反應蛋白（Ｃ Reactive Protein,ＣＲＰ）是對各種急性損傷、感染或其他炎癥刺激的急性期反應產物,其本質是一種由肝臟合成的γ球蛋白。正常人血清中含量極微,在急性炎癥反應階段可迅速增加1000多倍,因此血清ＣＲＰ水平與炎癥反應的程度密切相關，故CRP被認為是最靈敏的一個炎癥指標。有報告肝臟并非合成ＣＲＰ的唯一場所,在人Ａｓ活動進展期斑塊內也能產生ＣＲＰ,且這些局部產生的ＣＲＰ是Ａｓ時血清ＣＲＰ水平升高的重要來源［2］。有證據表明ＣＲＰ可誘發內皮細胞功能障礙,損害其主要擴血管介質一氧化氮［3］和前列環素［4］的生成,從而促進Ａｓ發生。不穩定動脈粥樣斑塊的病理特征中一個非常突出的特征是大量炎癥細胞的浸潤,包括巨噬細胞、Ｔ淋巴細胞、肥大細胞、中性粒細胞,提示炎癥細胞在斑塊的穩定性方面可能起著重要作用。炎癥細胞的激活能分泌各種生物活性物質,弱化纖維帽,使斑塊易于破裂。當動脈粥樣硬化斑塊不穩定時，ＣＲＰ在血液中的濃度可升高。在本研究中筆者發現，動脈硬化斑塊數目及IMT愈大，標志著動脈硬化程度愈重，CRP的濃度亦隨之增高。本研究顯示在明確動脈硬化病變的情況下,無斑塊組、Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組其hs-CRP濃度依次升高,且Inhs-CRPⅡ組和Ⅲ組與陰性組比較,差異有顯著性,說明hs-CRP濃度與動脈病變程度有著密切的關系,其濃度的升高可能意味著病變程度的加重。 cTnⅠ主要是存在于心肌的收縮部位,其對心肌的損傷特別敏感。心肌受損后1h血中濃度即升高,持續時間為5～7天,Suleiman等通過實驗證實即使在非常短時間的心肌缺血和刺激后心臟即會釋放出cTnⅠ,說明cTnⅠ作為心肌受損標志物的靈敏度非常高,并且可以作為心肌微小損傷的早期標志［5］。當冠狀動脈斑塊不穩定時，血中常伴有低濃度的 cTnⅠ，低濃度的 cTnⅠ可作為不穩定心絞痛的標志。而當冠狀動脈不穩定時，頸動脈硬化斑塊的穩定性亦較差，從本研究中可以看出它們之間具有一定的相關性。 高分辨彩色多普勒超聲結合數字技術已發現頸動脈硬化斑塊的聲學特征與病理學有較好的相關性，其低回聲、不規則低回聲暗區、薄的高反射亮區及火山口樣龕影均提示斑塊已不穩定，破裂的幾率相當大，這些恰是目前對不穩定斑塊的病理形態學的共識。數字化超聲研究發現［6］,反映頸動脈斑塊穩定性的聲學量化指標背散射指數（ＩＢＳ）與血ｈｓ-ＣＲＰ水平呈負相關。本研究發現已發生腦梗死的患者中有相當比例者伴不穩定頸動脈硬化斑塊,與梗死灶有較高的同側性。同時不穩定斑塊組ｈｓ-ＣＲＰ水平明顯升高,ｈｓ-ＣＲＰ異常的比例也高于其他兩組。通過Logistic回歸排除各混雜因素的干擾,ｈｓ-ＣＲＰ進入回歸方程。表明ｈｓ-ＣＲＰ可能是反映頸動脈硬化斑塊穩定性進展的標志,進而佐證了ｈｓ-ＣＲＰ是一項獨立的預測腦梗死的新危險因素,并且具有經濟、簡便的優點。 hs-CRP、cTnⅠ對頸動脈斑塊的穩定性診斷具有一定的參考價值,對預測腦卒中高�；颊呔哂兄匾�的臨床意義。由于兩者在靈敏度和特異性方面各有優勢,聯合檢測對腦卒中的早期預測判斷具有較高的應用價值。 （參考文獻：腦卒中患者超敏CRP和cTnⅠ與頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性的相關研究，中華現代內科學雜志2009年第6卷第1期 ）

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