血糖要管理更要優(yōu)化管理

　　目前2型糖尿病的全球發(fā)病人數(shù)有4.15億。隨著肥胖和久坐不動生活方式的影響，據(jù)估計，到2040年2型糖尿病的患病人數(shù)可達6.42億。2型糖尿病可影響患者的就業(yè)、生活質量，并且糖尿病相關并發(fā)癥可為患者帶來巨大的經濟負擔。此外，通常在2型糖尿病診斷時，相關并發(fā)癥已經發(fā)展到了一定程度。

　　以患者為中心血糖管理需要聯(lián)合糖尿病教育和患者的自我管理（DESM），綜合患者情況制定個性化的治療策略。優(yōu)化糖尿病的管理應從糖尿病預防及高危人群篩查開始。診斷之后則應盡早開始患者的個性化護理，管理疾病的風險因素。對于伴有多種疾病的老年患者，在保證生活質量的同時應避免低血糖的發(fā)生，同時應平衡好治療的風險獲益比。

　　血糖優(yōu)化治療的策略有哪些？

　　早期診斷和生活方式的改變

　　2型糖尿病的早期檢查必不可少，尤其是一些在疾病診斷時無癥狀的患者。2型糖尿病診斷后，應對患者飲食、身體活動、戒煙和酗酒等方面給出合理建議。以患者為中心的個性化的疾病管理應確定恰當?shù)难�糖目標值，DESM有助于改善疾病結局。

　　降糖治療

　　單藥治療：降糖治療包括二甲雙胍、磺脲類藥物、噻唑烷二酮類藥物、胰島素和新型降糖藥物，如腸促胰素治療及SGLT-2抑制劑。不同藥物對空腹血糖和餐后血糖的影響不同。對于疾病診斷時HbA1c≥8.4%（≥68mmol/mol）的患者需要盡早開始聯(lián)合治療。

　　二甲雙胍由于良好的有效性和安全性，仍是一線治療藥物。

　　磺脲類藥物由于其良好的療效、耐受性和較低成本在疾病治療中占有重要地位，但低血糖和體重增加風險較高。

　　噻唑烷二酮類藥物可降低游離脂肪酸的累積和炎性細胞因子的產生、增加脂聯(lián)素水平并保存β細胞的結構和功能。但對于噻唑烷二酮類藥物可能增加不良心血管事件以及增加骨折、貧血和心力衰竭風險的擔心一直存在。由于β細胞功能的下降，在2型糖尿病發(fā)病10-15年內經常需要胰島素治療。

　　胰島素可以結合所有口服和注射藥物，但應避免低血糖的發(fā)生。基礎胰島素聯(lián)合GLP-1RA、DPP-IV抑制劑或SGLT-2抑制劑可能優(yōu)于大多強化胰島素方案（包括，餐時胰島素）。

　　早期聯(lián)合治療：當使用二甲雙胍無法達到降糖目標時，可選擇多種二聯(lián)治療方案。疾病診斷時HbA1c水平較高（HbA1c ≥8.4%）也是早期聯(lián)合治療的指征。

　　總結

　　2型糖尿病的長期有效管理越來越復雜，從疾病的早期診斷到診斷后的治療，都需要醫(yī)生與患者的積極參與。臨床醫(yī)生在詳細了解患者自身疾病狀況的同時還應對各種治療藥物的風險獲益做全面了解，在保證治療效果的同時盡可能的降低不良事件的發(fā)生。而個性化的聯(lián)合治療可以進一步優(yōu)化血糖的管理。

　　醫(yī)脈通編譯自：Optimizing management of glycaemia.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2016 Jun

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