脂肪肝的中西醫(yī)結(jié)合防治

來(lái)源：中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志作者：百濟(jì)動(dòng)態(tài) 瀏覽：發(fā)布時(shí)間：2007/8/4 18:11:00

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院脂肪肝診治中心范建高

脂肪性肝病(fatty liverdisease，F(xiàn)LD)簡(jiǎn)稱脂肪肝，病理上包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和肝硬化，臨床上則有酒精性和非酒精性之分。鑒于FLD的病理診斷通常難以獲得，目前主要根據(jù)肝臟B超并結(jié)合病史和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)明確脂肪肝的有無(wú)及其可能病因，但這些措施通常難以區(qū)分單純性脂肪肝和脂肪性肝炎。當(dāng)前酒精性肝病(ALD)患病率居高不下，而非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)發(fā)病率不斷攀高并已成為發(fā)達(dá)地區(qū)慢性肝病首要病因。NAFLD除了與ALD一樣可致肝病殘疾和死亡外，還可促進(jìn)糖尿病和動(dòng)脈硬化性心腦血管疾病的發(fā)生。為此，即使是健康查體發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀性脂肪肝也應(yīng)及時(shí)采取有效措施綜合防治。盡管大多數(shù)脂肪肝患者通過(guò)節(jié)制飲食、增加運(yùn)動(dòng)以及戒酒等非藥物治療就可有效控制，然而改變生活方式并非萬(wàn)能，部分患者往往還需加用各種中西藥物以促進(jìn)疾病康復(fù)。

1 針對(duì)代謝紊亂的藥物治療

對(duì)于充分的改變生活方式治療6個(gè)月后仍不足以使代謝綜合征各組分恢復(fù)正常或合并心血管疾病的高危人群，則需采用相關(guān)藥物進(jìn)行二級(jí)干預(yù)。

具體措施：(1)對(duì)于體重超重／內(nèi)臟性肥胖患者，如果基礎(chǔ)治療6個(gè)月體重下降和腰圍減少不明顯，或體重指數(shù)> 27 kg／m2合并血脂、血糖、血壓等兩項(xiàng)以上指標(biāo)異常者，可用西布曲明、奧利司他或具有減肥作用的中藥驗(yàn)方，力爭(zhēng)6個(gè)月內(nèi)體重下降7％以上，腰圍控制在90 cm(女性80 cm)左右。(2)經(jīng)基礎(chǔ)治療和(或)應(yīng)用減肥降糖藥物3個(gè)月以上，仍呈混合性高脂血癥或高脂血癥合并2個(gè)以上危險(xiǎn)因素者，需常規(guī)使用他汀或貝特類等藥物降脂，一般無(wú)需加強(qiáng)肝酶監(jiān)測(cè)。(3)對(duì)于合并2型糖尿病、糖耐量損害、空腹血糖增高以及內(nèi)臟性肥胖的脂肪肝患者，可用二甲雙胍、羅格列酮等改善胰島素抵抗和控制血糖。(4)動(dòng)脈血壓≥140／90mmHg應(yīng)接受降血壓藥物治療，如果患者合并糖尿病則當(dāng)血壓≥ 130／80 mmHg時(shí)即應(yīng)開(kāi)始藥物降壓治療。(5)其他：例如應(yīng)用相關(guān)藥物抗炎、抗血小板，以減少高黏血癥和血栓形成傾向。

現(xiàn)存問(wèn)題：肥胖患者單純控制糖脂紊亂很少能使脂肪肝逆轉(zhuǎn)，且需警惕噻唑烷二酮類的增重問(wèn)題。不伴有體重增加的隱源性脂肪肝，節(jié)食、運(yùn)動(dòng)無(wú)助于脂肪肝的消退。盡管肥胖是脂肪肝肯定的危險(xiǎn)因素，但是減肥對(duì)NAFLD的改善并不總是有效，減肥方法不當(dāng)、減肥速度過(guò)快可導(dǎo)致肝組織學(xué)惡化。此外，治療代謝紊亂的相關(guān)藥物可導(dǎo)致肝臟毒性損傷。

2 針對(duì)肝病的藥物治療

針對(duì)肝病的藥物治療旨在提高單純性脂肪肝防范“二次打擊”能力，減輕脂肪性肝炎患者肝細(xì)胞損傷及炎癥壞死纖維化程度，以阻止肝病進(jìn)展。作用機(jī)制涉及修復(fù)生物膜、拮抗氧應(yīng)激／月旨質(zhì)過(guò)氧化、消炎利膽、抗凋亡、抗纖維化等方面，然而現(xiàn)有藥物單獨(dú)使用難以起效。

保肝藥物作為輔助治療主要用于以下類型的脂肪肝患者：(1)伴有肝功能異常；(2)合并代謝綜合征；(3)肝活檢確診的脂肪性肝炎，特別是有進(jìn)展性肝纖維化；(4)基礎(chǔ)治療6個(gè)月仍無(wú)效或所用的藥物可能會(huì)誘發(fā)和導(dǎo)致肝病惡化；(5)存在慢性肝病相關(guān)癥狀的隱源性脂肪肝；(6)酒精性脂肪肝戒酒1個(gè)月后仍有肝區(qū)不適和肝功能損害。

迄今還未找到治療脂肪肝的特效中西藥物，當(dāng)然這也為我們提供了發(fā)展的余地，目前主要根據(jù)脂肪肝的病因、分型、分期及其合并癥合理使用有關(guān)藥物。例如，合并糖尿病和高脂血癥的脂肪肝可試用多烯磷脂酰膽堿(易善復(fù))、水飛薊(水林佳)、血脂康；合并膽囊炎、膽石癥、膽囊膽固醇結(jié)晶以及膽汁淤積的脂肪肝，可試用熊去氧膽酸(優(yōu)思弗)、膽寧片(便秘者尤宜)；不能完全戒酒的酒精性脂肪肝宜用多烯磷脂酰膽堿、美他多辛、還原性谷胱甘肽(阿托莫蘭)、甘利欣；合并進(jìn)展性肝纖維化的脂肪肝，可考慮加用扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片等。一般選用1～2種保肝藥物治療6個(gè)月以上，或用至肝功能生化指標(biāo)復(fù)常和(或)影像學(xué)檢查顯示脂肪肝消退為止。原則上不用或不單純使用五味子類僅僅只能降低血清轉(zhuǎn)氨酶的各種中西藥物，因有可能隱蓋病情及放松實(shí)施基礎(chǔ)治療從而導(dǎo)致肝病惡化。

3 治療目標(biāo)和注意事項(xiàng)

就廣大NAFLD患者而言，治療的首要目標(biāo)為控制代謝紊亂，防治2型糖尿病和心腦血管疾病；次要目標(biāo)為逆轉(zhuǎn)肝細(xì)胞脂肪變，減少膽囊膽固醇結(jié)石和膽道事件的發(fā)生；附加要求才是防治脂肪性肝炎，阻止肝病進(jìn)展，減少肝病殘疾和死亡。而對(duì)ALD則為嚴(yán)格禁酒至少1年以上，防治戒斷綜合征，以及保肝抗炎阻止肝病進(jìn)展。注意事項(xiàng)：(1)強(qiáng)調(diào)去除病因和綜合治療的重要性；（2）強(qiáng)調(diào)辨證論治以及整體的觀點(diǎn)和個(gè)體化的診療方案；（3)客觀和全面評(píng)估療效，考核指標(biāo)除包括肝功能和肝臟影像學(xué)甚至肝活檢外，還應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體重、腰圍、血壓、血糖、血脂，而癥狀積分的變化僅供參考；(4)警惕藥源性疾病，“是藥三分毒”，切忌多種中西藥物大劑量長(zhǎng)期聯(lián)合使用。

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