09年美國肝病學(xué)會酒精性肝病診療指南(一)ALD概述

 王振威，王炳元

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽 110001）

 

    2009年美國肝病學(xué)會酒精性肝�。ˋLD）診療指南，已在2010年1期Hepatology發(fā)表，現(xiàn)介紹如下：

 

一、ALD的患病率和自然病史
    全世界的飲酒方式存在地理差異，幾乎2/3的美國成年人飲酒。少量或適量飲酒是否有益健康，尚缺乏相關(guān)證據(jù)。而過量飲酒者可發(fā)展為酒精耐受、酒精依賴和酒精戒斷，另外，酒精濫用和酗酒又可帶來消極的社會和健康后果（如失業(yè)、家庭破裂、器官受損、意外傷害或死亡）。

    指南指出，在ALD的預(yù)防和治療方面，對酒精中毒的認識不足，仍然是一個重要問題。ALD確切的患病率尚不清楚，據(jù)1994年調(diào)查，7.4%的美國成年人有酒精濫用和（或）酒精依賴。最新數(shù)據(jù)顯示，4.65%符合酒精濫用標(biāo)準(zhǔn)，3.81%符合酒精依賴標(biāo)準(zhǔn)。2003年，因肝病死亡的患者中44%是由酒精所致。在發(fā)達國家，酒精相關(guān)疾病負擔(dān)是最高的，其傷殘調(diào)整生命年大約為9.2%。在發(fā)展中國家或地區(qū)，酒精也是導(dǎo)致主要疾病負擔(dān)的原因，隨著時間推移，在那些地區(qū)將日益突出其重要性。

    盡管有數(shù)據(jù)顯示，飲用葡萄酒者肝臟受損的風(fēng)險較低，但ALD的人口死亡率與人均酒精消費量相關(guān)。人均年酒精消費量每增加1L，男性患肝硬化的發(fā)生率增加14%，女性增加8%。對于飲酒量、飲酒方式的計算，大部分研究依賴于患者與家庭成員的敘述，這也是一個易受很多偏倚影響的方法，可能會導(dǎo)致酒精量的無效估計。

 

二、ALD的疾病譜
    該指南仍將ALD的疾病譜分為3組：脂肪肝或單純脂肪變性、酒精性肝炎（AH）以及慢性肝炎伴肝纖維化或肝硬化。后者可能伴隨不同程度的ALD特異性組織學(xué)的改變：馬洛里小體、巨大線粒體、靜脈周圍和竇周纖維化。同時指出疾病進展的階段并不是完全相同，同一個體可以同時存在多個階段的表現(xiàn)

 

1．  脂肪肝：飲用酒精超過60g/d的個體，90%發(fā)展為脂肪肝（原稿沒有指明多長時間）。但某些個體低于這個飲酒量也可以發(fā)生脂肪肝，如長期飲酒＞40g/d，發(fā)展為纖維化或肝硬化的風(fēng)險增加至30%-37%。單純性脂肪肝通常無癥狀，并且具自限性，可于戒酒4-6周后大部分可完全逆轉(zhuǎn)，但仍有5%-15%的人可能會發(fā)展為纖維化和肝硬化。

 

2．  肝纖維化和肝硬化：酒精性肝纖維化是從靜脈周圍區(qū)域開始，并受酒精攝入量影響。平均每天攝入酒精40-80g,40%-60%的飲酒者，平均25年發(fā)生靜脈周圍纖維化以及纖維連接蛋白沉積。靜脈周圍硬化也是酒精性肝損傷發(fā)展到纖維化或者肝硬化的一個顯著的獨立危險因素。ALD通常為小結(jié)節(jié)肝硬化，偶爾為大、小結(jié)節(jié)混合型肝硬化。

 

3．  ：組織學(xué)研究顯示，AH大約出現(xiàn)在10%-35%的ALD住院患者中。部分患者可以發(fā)展成嚴重的AH，其短期預(yù)后更差。AH可從輕微到嚴重肝損傷，甚至致命的肝損傷，也可表現(xiàn)為慢性肝病基礎(chǔ)上的病情急性加重。即使臨床表現(xiàn)輕微的患者也很可能出現(xiàn)進行性肝損傷，并有50%的人會發(fā)展為肝硬化和急性肝功能衰竭。持續(xù)酗酒的AH患者可能發(fā)展為永久性肝損傷。戒酒并不保證肝臟完全的恢復(fù)，只有27%戒酒的患者肝臟組織學(xué)恢復(fù)正常，而有18%進展為肝硬化，其余隨訪到18各月時仍表現(xiàn)為AH。AH

 

三、ALD的危險因素
    指南指出，ALD或肝硬化僅發(fā)生于少部分患者，酒精引起的進展性肝病或肝硬化可能不完全是劑量依賴的，有很多危險因素可能增加ALD的發(fā)生和進展的風(fēng)險。

 

1．  酒精攝入量：盡管酒精攝入量與肝病發(fā)展之間并不呈明顯的線性關(guān)系，但酒精的人均消費量與肝硬化的發(fā)病率有明顯的相關(guān)性。男性超過60-80g/d、女性超過20g/d持續(xù)10年以上，5%-41%的患者即可增加肝硬化發(fā)生的風(fēng)險。一生攝入究竟超過100kg或30g/d，明顯增加肝硬化或非硬化性肝病的風(fēng)險。攝入酒精大于30g/d的人發(fā)展為肝硬化或其他代償期肝病的風(fēng)險分別是不飲酒者的13.7倍和23.6倍。

2．  酒精的種類：在丹麥對3萬人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，飲用啤酒或烈酒與肝病的相關(guān)性比飲用葡萄酒更明顯。

3．  飲酒的方式：空腹飲酒比就餐時飲酒ALD的風(fēng)險增加2.7倍。一次酗酒男性5杯、女性4杯（在美國一杯大約等于12g酒精），可以增加罹患AH的風(fēng)險及全因死亡率。

4．  性別：女性對酒精肝毒性的敏感是男性的2倍，比男性飲酒量少且飲酒年限短的女性卻有可能出現(xiàn)比男性更嚴重的ALD。飲用相同量的酒精，兩者血液酒精濃度不同，主要是女性胃乙醇脫氫酶相對量較低、身體脂肪比例較高以及月經(jīng)周期增加酒精吸收所致。盡管公認酒精攝入的“安全閾值”上限是：對于無慢性肝病的人，男性每周21單位（1單位定義為8g乙醇），女性為14單位，但也有數(shù)據(jù)顯示更少量的酒精對女性仍然有毒性，并建議每周不超過7g。

5．  種族：美籍非洲和美籍西班牙男性比高加索人酒精性肝硬化的發(fā)生率更高，而美籍西班牙男性的病死率最高，這些差別與酒精消耗量無關(guān)。

6．  營養(yǎng)：蛋白質(zhì)缺乏性營養(yǎng)不良的存在和程度是決定ALD患者臨床結(jié)局的重要因素。營養(yǎng)不良的程度與病死率的增加成正相關(guān)，嚴重營養(yǎng)不良患者的病死率接近80%（營養(yǎng)正常者為50%）。微量元素異常、維生素A的耗竭、低維生素E水平，有可能會引起肝臟疾病的惡化。喂食豐富的多不飽和脂肪酸的動物可促進ALD的發(fā)生，然而食物中大量的飽和脂肪酸卻具有保護作用。肥胖和超重也增加ALD風(fēng)險。

7．  遺傳基因：在酗酒者家庭長大的兒童比非酗酒家庭的兒童有更明顯的酒精依賴（18%比5%），同卵雙胞胎飲酒的可能幾乎是異卵雙胞胎的2倍。在飲酒者中，同卵雙胞胎有相似的飲酒頻率和飲酒量，有明顯更高的肝硬化發(fā)生率。酒精代謝酶類基因的多態(tài)性（乙醇脫氫酶、乙醛脫氫酶、細胞素色P450系統(tǒng)），以及由其調(diào)節(jié)的內(nèi)毒素介導(dǎo)的細胞因子的釋放都與ALD的發(fā)生有關(guān)。但是，對酒精易感和促進其發(fā)展的基因還沒有確定。

8．  合并慢性病毒性肝炎：慢性病毒性肝炎和酒精有明顯的協(xié)同作用，比單獨作用更容易引起嚴重的肝病。丙型肝炎病毒與酒精共同作用比酒精單獨作用更容易引起嚴重的肝損傷，若是年輕丙型肝炎患者同時飲酒（伴隨在疾病的初期），常常有更嚴重的組織學(xué)特征以及更低的生存率。一項大型隊列研究表明，輸血后丙型肝炎患者大量酗酒發(fā)生肝硬化的風(fēng)險提高了30倍。不能確定病毒性肝炎患者飲酒的最低閾值，但還是建議丙型肝炎患者戒酒。