肝纖維化的治療藥物綜述

    抗纖維化治療的目的是減輕纖維化的程度、延緩其進展，甚至逆轉其病理過程�？估w維化的治療包括兩個方面：針對原發病的病因治療，如抗肝炎病毒、抗血吸蟲病、戒酒、祛鐵、祛銅等；針對抗肝纖維化本身的治療，如抑制HSC的激活、抑制膠原的增生、促進膠原的降解等。近年來，隨著對肝纖維化發生機制的認識不斷深入特別是對ECM的合成與降解的調控有了更多的了解,人們提出了在各環節上進行治療的方法，但目前多數仍處于實驗研究階段，經過臨床研究者較少，證明臨床有效者更少。

 

    在動物模型中γ干擾素能抑制星狀細胞的激活、增殖及細胞外基質的表達，有臨床報道小劑量應用不良反應輕微，治療肝纖維化有一定效果。α干擾素能對抗實驗性肝纖維化，臨床隨訪研究表明在產生持續病毒學應答的丙型肝炎病人中其肝組織纖維化可以減輕。雖然有報道認為它對于乙肝患者也有類似的療效，但是最近香港學者發現α干擾素治療對血清HbeAg轉換及肝硬化的并發癥發生率方面均無明顯效果。但這些臨床報道多為回顧性分析，因此應開展前瞻性、隨機、對照臨床研究以進一步驗證干擾素的抗纖維化療效。

 

    拉米夫定能有效抑制HBV DNA的復制并在部分病人獲得HbeAg抗Hbe的血清轉換。治療一年后肝組織纖維化有不同程度的減輕或延緩其進程，若治療更長時間甚至可使已形成的肝硬化也可逆轉。但是，YMDD變異及其所致的耐藥性限制了它的長期應用，而停藥后其對纖維化的療效能持續多久尚需進一步研究。

 

    秋水仙堿（colchicine）能抑制微管蛋白聚合從而干擾細胞的膠原分泌。實驗研究發現它還能刺激膠原酶的活性、增強降解，又能抑制巨噬細胞釋放單核細胞因子等生長因子、減少白細胞介素-1的分泌。Kershenobich等在100例肝硬化患者中進行了一項隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗，結果發現秋水仙堿組中位存活時間、10年累積生存率均顯著高于安慰劑對照組；治療組30例曾做重復肝活檢，其中9例有組織學的好轉，而安慰劑組14例均未見好轉。此項被廣泛引用的臨床研究結果未得到其他作者重復。1994年，我國臺港學者用隨機、雙盲、安慰劑對照的方法治療乙型肝炎肝硬化100例，結果發現秋水仙堿組與對照組相比較，在肝組織學改變、血清纖維化指標、病情發展以及病死率等方面均無顯著差別。最近，Rambaldi和Gluud對所收集到的全世界范圍內的有關口服秋水仙堿治療各種病因肝纖維化或肝硬化的14項臨床研究進行了薈萃分析，也發現本藥無論對總病死率、肝病相關的病死率、并發癥及其他轉歸方面均無明顯療效，但不良反應發生率卻明顯增加。

 

    水飛薊素（silymarin）是從長期被用來入藥的植物水飛薊中提取出來的混合物，其主要活性成分為黃酮類化合物水飛薊賓占60%左右。文獻報道水飛薊素或水飛薊賓能活化肝細胞RNA聚合酶Ⅱ，恢復ATP酶活性及谷胱甘肽含量，并能預防氧化應激所致的細胞膜損傷。已發現本藥可預防或減輕四氯化碳、對乙酰氨基酸、D-半乳糖胺、缺血/再灌注、或放射引起的急性肝損傷，并能預防四氯化碳所致的肝纖維化。我們用膽管堵塞性大鼠肝纖維化模型研究發現水飛薊賓可以使肝臟膠原總量降低35%，同時明顯抑制肝臟Ⅰ型膠原、TIMP1及TGFβ1的mRNA水平。有關其臨床療效報道不一，但多認為對肝硬化患者的生存率無明顯改善。Schuppan指出，由于慢性肝病的自然病程漫長，一般臨床試驗很難觀察到對病死率的影響；因此，今后的臨床研究首先應該探索出該藥的最佳劑量，而且主要觀察指標應為對肝纖維化程度的影響。

 

    Lieber等報道多不飽和卵磷脂（PUL）能減輕狒狒的酒精性肝硬化和人血白蛋白所誘導的大鼠肝纖維化，體外細胞培養研究發現它對Ⅰ型前膠原mRMA的表達無影響，但能使星狀細胞的膠原活性升高1倍。其多中心臨床試驗的初步結果顯示本藥在部分病例可延緩酒精性肝纖維化的進展。

 

    已酮可可堿（pentoxifylline）可以增加紅細胞變形性、降低血液黏稠度和血小板的聚集性，因而具有改善微循環的作用。體外研究顯示它可以抑制肝臟星狀細胞的激活、并通過阻斷PDGF的細胞內信號傳導途徑而抑制肝臟星狀細胞的增殖。動物實驗表明本藥可減輕無機磷中毒所致豬的肝纖維化，但對膽管結扎所致的大鼠肝纖維化療效不佳。我們發現已酮可可堿可使膽管梗阻大鼠肝組織Ⅰ型膠原mRMA降低8倍之多，但同時使TIMP1mRNA水平增加了2倍，這一發現可以解釋為何本藥抗肝纖維化療效不夠理想。目前尚無本藥治療肝纖維化的臨床報道。

 

    近年研究表明，星狀細胞表達大量ET-1及ET_A和ET_B受體，可通過自分泌和旁分泌作用使星狀細胞收縮，并促進其激活。動物實驗表明膽管梗阻大鼠肝臟ET系統處于激活狀態，表現為肝組織ET-1濃度及ET_A和ET_B受體的密度升高，而肝硬化患者血清中的ET-1也升高。非選擇性ET受體拮抗劑博沙坦（Bosentan）或選擇性ET_A受體拮抗LU 135 252可使實驗性大鼠肝纖維化減輕、Ⅰ型膠原、FN及TIMP-1mRNA水平降低。目前也無本藥治療肝纖維化的臨床報道。

 

    血管緊張素Ⅱ（AT-Ⅱ）是腎素-血管緊張素-醛固酮系統中的主要介質，而肝是循環中血管緊張素原的主要來源。有研究表明，激活的人HSC有大量AT1受體（AT1R）表達，AT-Ⅱ作用于AT1R可迅速引起細胞內鈣濃度增加并導致細胞收縮和細胞增殖；AT-Ⅱ受體阻斷劑氯沙坦可以阻斷作用。魏紅山等報道AT-Ⅱ受體阻滯劑氯沙坦對CCl₄誘導的大鼠肝纖維化模型有良好的防治作用，可顯著降低其血清LN、HA、PCⅢ（Ⅲ前膠原）、Ⅳ膠原水平，并顯著改善肝纖維化的程度。選擇性AT1R阻斷劑坎地沙坦（candesartan）能減輕豬血清誘導的肝纖維化，減少肝組織中SMA陽性的HSC數目；在體外能阻斷AT-Ⅱ所導致的HSC內TGFβmRMA的高表達。但是有人發現伊貝沙坦（irbesartan）雖能降低膽管結扎大鼠肝臟中TGFβ1及Ⅰ型膠原mRMA的表達，但并不能改善組織學及肝臟羥脯氨酸含量。

另外，有研究表明血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）卡托普利能夠減輕豬血清及膽管結扎所致的大鼠肝纖維化，perindopril也能減輕豬血清所誘導的肝纖維化。

 

    這類激素在細胞培養及整體動物中能抑制Ⅰ型膠原mRMA的表達，使肝細胞及成纖維細胞內Ⅰ型膠原mRMA水平降低，但對體外培養的人星狀細胞產生細胞外基質蛋白的量無明顯影響，同時抑制膠原酶的表達。1997年，Dufour等報道經潑尼松長期治療而臨床緩解的8名自身免疫性肝炎患者的肝纖維化及早期肝硬化均有非常明顯的逆轉，可能和其抗炎癥作用有關。但因其長期應用全身不良反應較多，而且能促進HBV DNA的復制，故該類激素不適于治療乙肝肝纖維化及肝硬化。

 

    前列腺素E₁類似物（prostaglandin analogue）能減輕膽堿缺乏及膽管結扎所致的肝纖維化，其機制可能是直接抑制了Ⅰ型膠原mRMA的表達，而與其增加細胞內膠原降解。另外，它能增加肝血流、改變膜流動性，改變血中胰島素及胰高血糖素的水平、抑制巨噬細胞釋放炎性因子，但尚無用于治療人肝纖維化的報道。

 

    HOE077（lufironil）能抑制前膠原α肽鏈三股螺旋的穩定性。曾認為HOE077為原藥，能特異性地被肝細胞轉化為有活性的產物而發揮作用。近年的研究發現，其抗纖維化機制主要是抑制肝臟星狀細胞激活，并降低Ⅰ型膠原及TIMP1的mRMA水平，而且并不需要經過肝細胞的代謝即可發揮作用。Safironil是與HOE077同類的化合物，其作用機制也相似。S4682是一種雜環類羰�；�甘氨酸衍生物，其結構與脯氨酸-4-羥化酶的底物α-酮戊二酸相似，能夠抑制此酶的活性。動物試驗表明，它能降低CCl4中毒大鼠肝臟羥脯氨酸的含量，而對心、肺、腎等其他器官羥脯氨酸的含量無明顯影響。目前，尚無此類化合物治療肝纖維化的臨床報道。

 

    維生素A類包括視黃醇（retinol）、視黃醛（retinal）及視黃酸（retinoic）等，通稱為視黃醇類(retinoids)。肝臟是維生素A類貯存和代謝的主要器官，同時也是它們的效應器官。曾有研究發現喂飼酒精的大鼠和狒狒及晚期酒精性肝病患者肝臟中維生素A含量降低，提示在星狀細胞激活過程中可能消耗了維生素A。但在早期酒精性肝病、膽汁淤積及藥物性肝病患者中并無肝臟維生素A含量下降，而且給予維生素A類反而可以促進酒精所致大鼠和狒狒肝纖維化。據觀察如果每天給予25 000U的維生素A，6年可導致肝硬化，而如果每天攝入10萬單位則2.5年即可形成肝硬化，提示過量視黃酸類對于肝臟反而有害。

體外細胞培養發現視黃酸、視黃醇及視黃酸棕櫚酸酯（retinyl palmitate）可以抑制星狀細胞的增殖及膠原和TGFβ的合成。新分離的星狀細胞含有較高的視黃酸受體（RAR）α和RARγ及其mRNA，它們在體外培養過程中逐漸減少甚至消失。從CCl₄肝硬化大鼠肝臟新分離出來的星狀細胞中RARβmRNA很低，在培養中加入視黃醇類則RARβ表達增加。在富含視黃酸的正常肝星狀細胞中（靜止）核心蛋白多糖（decorin）表達較高，而后者可使TGFβ滅活，因而推測視黃酸可能具有間接可抑制TGFβ的活性作用。但是，最近的研究提示9順視黃酸或1,9-二順視黃酸通過誘導體外培養的人和大鼠肝星狀細胞表達tPA來激活物活性的TGFβ1，而活化的TGFβ1又能誘導其自身mRNA的表達；動物實驗也表明，經9-順視黃酸治療可使豬血清誘導的大鼠肝纖維化加重。

 

    雙吡啶（α，α´-dipyridyl）能絡合鐵離子而抑制脯氨酸羥化酶的活性，使新合成的膠原α-肽鏈因羥化受抑不能形成三股螺旋而在細胞內被釋放；最近又發現它能降低Ⅰ型膠原mRNA的穩定性從而使膠原合成減少。其抗纖維化作用尚待進一步研究證實。D-青霉胺是銅離子絡合劑，而銅離子是賴胺酰氧化酶的重要輔助因子，故本藥能抑制該酶的活性，使新分泌出來的膠原不能相互交聯；它對肝豆狀核變性有較好的療效，但對其他原因所致的人類及動物肝纖維化無明顯療效，且長期應用不良反應較大。

 

     此類化合物有吖丁啶（azetidine carboxylic acid），順-4-羥基脯氨酸等，它可取代脯氨酸而結合到前膠原中，形成非螺旋膠原。這種膠原易為蛋白酶水解，以致細胞外基質的形成減少。至今僅在大鼠體內實驗見到減少膠原的效果。

 

    最近Hironaka等報道三氯化釓可以刺激Kupffer細胞表達MMP-13mRNA，從而使豬血清誘導的大鼠肝臟羥脯氨酸含量降低。

 

    （1）肝細胞生長因子（HGF）：Yasuda等報道，給大鼠應用一種天然缺失變異型的HGF（dHFGF）可以減輕二甲基亞硝胺（DMN）所致的肝纖維化，表現為肝臟羥脯氨酸相對含量降低，同時伴肝臟Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原、TGFβ、αSMA及Desmin的mRNA水平降低。2000年Sato等報道重組人HGF（rhHGF）對硫乙酰胺（TAA）所致的大鼠肝纖維化有相似的治療作用。1999年Ueki等報道向大鼠骨骼肌中反復轉染人HGF基因，可以使DMN所致的肝纖維化明顯減輕，其作用機制可能是HGF抑制了TGFβ1所致的纖維增生和肝細胞凋亡。

 

    （2）尿激酶型纖溶酶原激活物（uPA）：2000年Salgado等報道一次靜脈注射腺病毒載體攜帶的人uPA基因可以逆轉實驗性大鼠肝硬化。

 

    （3）白介素-18和γ干擾素（IL-18，IFN-γ）：浙江大學Zhang等報道向小鼠脾臟內注射用IL-18或IFN-γ基因修飾的肝細胞，可以明顯減輕血吸蟲性肝纖維化小鼠肝臟的肝纖維化及羥脯氨酸含量，同時肝臟內Ⅰ型膠原及TGFβ及其受體的mRNA及蛋白水平均降低。

 

    （4）白介素-10（IL-10）：最近Arai等報道IL-10在體外可以抑制TGFβ所致的Ⅰ型膠原mRNA表達的上調，經腹腔注入表達IL-10的質粒可以抑制博萊霉素所致的肺纖維化。IL-10對肝纖維化是否有效尚未見報道。

 

    （5）針對TGFβ治療：日本學者經門靜脈注入截短型的TGFβⅡ受體以阻斷其信號傳導,結果發現DMN大鼠肝臟羥脯氨酸含量降低,肝組織學上纖維化減輕.美國學者經股靜脈注入嵌合型的可溶性的TGFβⅡ受體(即用基因工程表達的人Ig和兔TGFβⅡ受體細胞外部分的融合蛋白),可使基膽管結扎大鼠肝臟HSC中Ⅰ型膠原mRNA水平降低70%左右,肝組織纖維化程度減輕50%左右。

 

    （6）針對PDGF的治療：有報道用PDGF的反義DNA治療可以抑制硅晶所致的鼠的肺纖維化。將攜帶有截短型的PDGF受體基因的質粒經氣管轉入體內，也可以抑制博萊霉素所誘導的小鼠肺纖維化。目前尚無用于肝纖維化的報道。

 

    （7）載體導向治療：把經過能夠識別Ⅳ型膠原受體的環形短肽修飾的人血白蛋白靜脈注入體內，它可選擇性地聚集于肝臟，并且對激活的HSC有較高的親和性，因此，這種嵌合蛋白有可能作為抗纖維化治療的良好藥物或基因治療的導向載體。

 

    肝纖維化和肝硬化在中醫屬血瘀癥的范疇，因此對慢性肝炎及早期肝硬化的治則多以活血化瘀為主，兼以益氣補虛、養血柔肝或滋補肝腎。國內研究發現抗肝纖維化比較有效的單味中藥有丹參、黃芪、柴胡、桃仁、當歸、冬蟲夏草、齊墩果酸、葫蘆素B等；而各家根據中醫理論、臨床經驗或動物實驗研究結果擬定的抗肝纖維化中藥方劑，如復方861合劑、319方及鱉甲軟肝片等均取得較好的效果。

 

    本章作用所在研究小組對活血化淤中藥861合劑的抗纖維化療效及其機制進行了一系列研究。首先在人血白蛋白免疫損傷性大鼠肝纖維化模型觀察到，861合劑可使大鼠肝組織羥脯氨酸含量降低，纖維化分級明顯減輕，Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ膠原沉積減少，同時使肝組織Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ及TGFβ型膠原的mRNA水平明顯降低。體外實驗表明861合劑能抑制肝臟星狀細胞Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原mRNA水平，促進星狀細胞凋亡。而且經861合劑灌胃的大鼠之肝臟和血清中間質性膠原酶的活性較病理模型對照組有明顯提高，說明861合劑不僅能抑制肝臟膠原的合成，而且還能促進膠原的降解。進一步用激光共聚焦顯微鏡及計算機三維圖像重建研究發現，861合劑治療后纖維化大鼠肝臟內纖維網格變細、血竇擴張減輕，肝小葉結構趨于恢復。

 

    在上述實驗研究的基礎上將861合劑用于慢性乙型病毒性肝炎病人，對服用861合劑半年前后兩次肝組織活檢病理學變化進行對比,發現經861治療的病人之肝臟組織炎癥積分和纖維化積分較治療前明顯減輕，纖維化的逆轉率70%以上，而僅給一般常規保肝治療的對照組病人之肝臟炎癥和纖維化積分均無顯著變化。隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗的結果也進一步證實了復方861合劑對慢性乙型肝炎病人肝纖維化及早期肝硬化的療效。

   

    小柴胡湯是我國的傳統方劑，近年日本學者對其抗纖維化作用進行了系統深入的研究。不同的作者在不同的大鼠肝纖維化模型（DMN，營養缺乏性，豬血清誘導）中發現均有降低肝臟羥脯氨酸含量及改善組織學作用，體外研究發現本方劑能夠抑制HSC的增殖,降低其Ⅰ型膠原mRNA的表達。據認為本方劑的活性成分為黃芩苷（baicalin）、黃芩苷元(baicalein)和黃芪皂苷(saikosaponin)；前兩者屬黃酮類（flavonoids），在結構上和水飛薊賓（silybin）相似。目前認為其作用機制為通過抗脂質過氧作抑制HSC的激活，抑制其表達SMA及Ⅰ型膠原mRNA。

 

    以上這些資料提示治療肝纖維化方面中醫中藥有很大的潛力。今后這方面的研究應該更加注重科學性、嚴謹性和可重復性。所用制劑應該有良好的質控，各種體外和動物實驗必須有穩定的模型和方法體系，并設置周密的對照組。為正確判斷臨床療效，必須按照新藥臨床研究規范（GCP）進行隨機、雙盲、對照臨床試驗。還應致力于解決抗病毒與抗纖維化治療的結合問題，并重視抗纖維化治療對病人遠期預后的影響。例如，抗纖維化治療需要多長的療程？抗纖維化治療能否減少和延緩肝硬化或肝硬化并發癥的發生？能否降低原發性肝癌的發生率和病死率？能否改善病人的生活質量。我們相信，隨著對肝纖維化病因及發生機制的認識不斷深入，有效預防和治療肝纖維化及早期肝硬化的目標一定能夠實現。