劉士敬：乙肝抗病毒治療期間能懷孕嗎

    生兒育女是人生的大事。慢性乙肝病毒感染的青年男女，同樣應該完成繁衍后代的任務，但如果正在抗病毒治療中的患者，常有種種困惑，幾乎每次門診都有青年夫婦前來咨詢。

    對有生育要求的青年男女為什么要謹慎用藥？
    一種規范的新藥必須做過動物致畸試驗，才能批準臨床應用，所以進口藥的說明書都標明對胚胎的影響，分為五級：A(安全)、B(動物試驗無胚胎毒性和致畸性，對人類未經研究)和C(動物試驗有胚胎毒性和致畸性)以及D級（毒性）和X級（明顯毒性）。國內許多藥物未經動物致畸試驗，尤其是中草藥大都沒有做過致畸試驗，對胎兒很難保證安全。過去貧困的農村只有一些中草藥，救治過許多疾病，也留下不少先天性畸形的小兒。

    男性能隨意用藥嗎？
    有些人認為胎兒在孕婦腹內發育，孕婦服藥才要小心；但胎兒是從一個受精卵細胞大量增殖發育的。如果藥物會使精子發生微細的改變，也同樣能使胚胎發育畸形，所以想授孕的男性同樣不能隨意用藥。

    干擾素對胚胎有什么影響？
    干擾素除治療慢性病毒性肝炎外，因為能抑制細胞增殖，所以還用來作為抗腫瘤的生物治療藥物。胚胎就是從一團細胞經過無數次的分裂、繁殖，發育成胎兒的，所以懷孕期間不能用干擾素。用這類藥物治療肝炎的青年男女，需要停藥3個月才能生育。

    核苷類藥（恩替，阿德，替比，拉米，替諾福韋）對胚胎有什么影響？
    根據這類藥物的臨床前試驗，美國食品和藥物監管局將恩替卡韋、阿德福韋和拉米夫定歸C類，對胚胎的安全性低；替比夫定和替諾福韋歸B類，動物試驗沒有發現重要問題，但沒有做過人類臨床試驗，不能保證安全。根據道德倫理對人類不可能做臨床試驗，所以當前并沒有列為A類的藥物。不知道為什么把拉米夫定對胎兒的安全性歸于C類，當前國內外的經驗都認為拉米夫定對胚胎最安全。

    拉米夫定和替諾福韋對人類生育安全有何根據？
    美國疾病控制中心監視的一般妊娠的出生缺陷率是2.72%。非洲抗免疫缺陷病毒(HIV)妊娠登記處，也登記抗HBV藥物的胎兒致畸性，孕婦在妊娠初期始用拉米夫定的新生兒缺陷率2.9%、替諾福韋是2.3%，中末期開始用兩藥的相應數據是2.6%和1.5%，與疾病控制中心的數據無顯著差異。兩個妊娠登記處都沒有替比夫定對胎兒的數據。迄今國內外已有不少臨床經驗，尚無證據在妊娠期服用拉米夫定或替諾福韋有致畸性或對妊娠有不良反應。

    對拉米夫定沒有耐藥的怎么做較好？
    服核苷類藥一般都有效，最重要的事情是預防耐藥。
    替比夫定比拉米夫定藥效強10倍；替比夫定1年耐藥率5～10%，拉米夫定耐藥20%，但兩者交叉耐藥，一種發生耐藥，另一種也同樣會耐藥。
    如果過去沒有用過這兩種藥，在初用拉米夫定的6個月內、替比夫定的9個月內，幾乎都不會耐藥。男性在此期間內一般都能完成授孕；女性可先用替比夫定，對受精卵無害，但有肌溶的不良反應，胎兒無法檢查肌酸激酶，在確定已經懷孕后改用拉米夫定可能更安全，10個月中有10%耐藥的可能性，分娩后需立即加用阿德福韋。
    拉米夫定和阿德福韋已在小兒中做過臨床試驗，已經批準在小兒中應用，新生兒已經完成器官發育，應該也是安全的，但尚未臨床試驗。
    如果過去已經用過拉米夫定，沒有耐藥。即使停藥很久，再用拉米夫定，也要累計過去的用藥時間。

    對拉米夫定已經耐藥的怎么辦？
    在授(受)孕期間，只能用拉米夫定或替比夫定單藥，即使停藥已久，開始用拉米夫定2、3個月后，耐藥毒株又將出現。男性如果能在此期間授孕成功，最多病毒再現，肝炎復發的可能性較小；女性懷孕10月，大都要發病。
    如果正在用恩替卡韋或阿德福韋，需換拉米夫定或替比夫定單藥，3個月后才能開始授孕，授孕又需時日，大概也將復發。
    最安全可靠的辦法是換用替諾福韋。
    如果正在用恩替卡韋或阿德福韋，換替諾福韋、停恩替卡韋或阿德福韋3個月，男性加授孕可能需要6個月。女性換藥停藥3個月、假設3個月受孕、加懷孕10個月(到分娩改拉米夫定加阿德福韋)，共需服替諾福韋16個月。

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