熊脫氧膽酸在慢性肝病中的應(yīng)用及機(jī)制

 

    熊脫氧膽酸（ursodeoxycholic acid UDCA）為親水性膽汁酸，具有利膽、細(xì)胞保護(hù)、抗凋亡、抗氧化和免疫調(diào)節(jié)等重要作用，是目前唯一被FDA批準(zhǔn)用于治療膽汁淤積性肝病的藥物，已廣泛地用于臨床各種肝病治療，取得了較好的療效。本文就UDCA在慢性肝病中的臨床應(yīng)用和機(jī)制作一綜述。

    熊脫氧膽酸〔3α、7β－二羥基、5β－膽烷酸〕是一種二羥膽酸，占正常人總膽汁酸池的3％。1957年，UDCA作為一個(gè)利膽藥開(kāi)始用于臨床。1961年Ichida首次報(bào)道UDCA治療慢性肝炎有效。1975年，Makino等報(bào)道UDCA可治療膽固醇性膽結(jié)石。1985 Leuschner報(bào)道UDCA能降低慢性肝炎病人血清中的轉(zhuǎn)氨酶。此后，大量的臨床研究證實(shí)UDCA確實(shí)對(duì)一些慢性肝病具有治療作用。本文就此作一綜述。

 

 

     1．1 原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary bile cirrosis;PBC）

     PBC是一種慢性進(jìn)展性的膽汁淤積性肝病，由自身免疫反應(yīng)引起,主要影響中年婦女。以廣泛肝內(nèi)小膽管炎性破壞、肝纖維化和肝硬化；血清堿性磷酸酶、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和膽紅素顯著升高；抗線粒體抗體陽(yáng)性等為主要特征。

     Gooulis [1]對(duì)既往UDCA治療PBC的一些隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行mata分析，發(fā)現(xiàn)UDCA治療可改善PBC病人皮膚搔癢癥狀和顯著地降低血清膽紅素、堿性磷酸酶和γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，但對(duì)血清白蛋白和凝血酶原時(shí)間作用不明顯。該研究認(rèn)為UDCA治療不能明顯降低肝移植率、重要并發(fā)癥的發(fā)生率和延長(zhǎng)生存期。

    最近一些隨機(jī)對(duì)照研究, 它們?cè)赨DCA治療前后都進(jìn)行了肝活檢，證實(shí)，UDCA能阻止或部分阻止PBC的進(jìn)展、降低肝移植率和延長(zhǎng)生存期 [2][3][4]。如Corpechot [5]等證實(shí)UDCA治療可以明顯延緩PBC病人的肝纖維化進(jìn)程。他們對(duì)UDCA治療PBC病人進(jìn)行了隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究，著重評(píng)估了它對(duì)病人肝組織學(xué)的影響，共研究了162對(duì)肝活檢標(biāo)本，結(jié)果顯示：UDCA治療組PBC的進(jìn)展率較安慰劑組低4倍，（分別是7％/年和34％/年），UDCA治療使早期病人肝組織病理穩(wěn)定的可能性是76％，而安慰劑是29％。

    為了提高療效，人們也一直在探索將UDCA與其他藥物聯(lián)合來(lái)治療PBC。Almasio 等[6]進(jìn)行了一項(xiàng)為期三年的多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)，分兩組，單用UDCA和UDCA＋秋水仙堿聯(lián)合治療。他們認(rèn)為與單用UDCA治療相比，聯(lián)合治療可明顯降低組織積分和阻止PBC的進(jìn)展。但也有一些研究認(rèn)為UDCA與氨甲喋啶或秋水仙堿的聯(lián)合其療效并不高于單用UDCA的療效[7][8]。另外，有學(xué)者認(rèn)為UDCA與強(qiáng)的松或強(qiáng)的松＋硫唑嘌呤的組合可明顯減輕肝組織的炎癥，尤其是對(duì)單用UDCA不能取得滿意療效或合并有自身免疫性肝炎的患者[9]。

    目前認(rèn)為UDCA是治療PBC的首選藥物，因?yàn)樗�不僅能減輕癥狀、顯著降低膽紅素等的生化參數(shù)和減輕肝組織的炎性變化，更重要的是它能延長(zhǎng)病人的生存期。

 

     1．2 原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis PSC)：

     PSC是一種罕見(jiàn)的膽汁淤積性疾病，表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管的狹窄和擴(kuò)張。早期進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為，UDCA治療不僅能明顯降低PSC患者的血清膽紅素等指標(biāo)而且可減輕肝組織的炎癥。最近Lindor [10]等對(duì)UDCA治療PSC進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究（包括105個(gè)病人，平均隨訪2.2年，UDCA劑量是15mg/kg）顯示：盡管UDCA治療可使PSC病人肝功能恢復(fù)正常，但不能明顯減輕病人癥狀和肝組織炎癥。van Hoogstraten[11]報(bào)道了UDCA＋糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療PSC的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療并不能明顯提高療效。Gilger等認(rèn)為，對(duì)有狹窄的PSC病人，進(jìn)行內(nèi)鏡＋UDCA治療能改善病人的預(yù)后[12]。因此，UDCA治療可使PSC患者受益。

 

     1．3 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積（intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP）：

    是一種罕見(jiàn)的疾病，發(fā)生于妊娠的第九個(gè)月。以皮膚搔癢和黃疸為特征，伴較高早產(chǎn)和死胎風(fēng)險(xiǎn)。ICP的確切原因尚未明。在ICP病人中，孕婦血清和尿中結(jié)合型膽汁酸和硫酸孕酮代謝產(chǎn)物明顯高于正常孕婦。UDCA治療可降低ICP病人血清和尿中的膽汁酸和孕酮。

     Palma 等[13]對(duì)UDCA治療ICP進(jìn)行了隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，他們的研究包括15例病人，治療組8人，安慰劑組7人。治療組搔癢和肝功能都明顯的改善，所有8例病人都在預(yù)產(chǎn)期生育，安慰劑組7人，5例早產(chǎn)，一例死胎。UDCA治療組，母子都未見(jiàn)不良反應(yīng)。最近Berkane N[14]報(bào)道了19例ICP病人接受UDCA治療的情況，其中14例臨床癥狀改善，11例肝功能改善，2例惡化。目前認(rèn)為，UDCA治療ICP是有效的，其安全性尚須更大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

 

     1．4 囊纖維化合并慢性肝病（ liver disease associated with cystic fibrosis）：

脂肪肝、肝纖維化、肝硬化等是囊纖維化（CF）常見(jiàn)的并發(fā)癥。Nousia-Arvanitakis [15]對(duì)UDCA治療CF合并慢性肝病進(jìn)行了長(zhǎng)期的研究。他們對(duì)70個(gè)病人進(jìn)行了為期10年的觀察，發(fā)現(xiàn)UDCA（20mg/kg）治療可抑制超聲下結(jié)節(jié)性肝硬化的形態(tài)改變，使肝功能恢復(fù)正常和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血。更重要的是可使局灶性肝硬化的多灶性和多結(jié)節(jié)性改變（超聲下）逆轉(zhuǎn)。因此認(rèn)為UDCA治療可改變CF相關(guān)肝病的自然病程。

     Colombo [16]報(bào)道了UDCA治療CF合并慢性肝病的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心研究，包括55個(gè)病人，UDCA劑量是15mg/kg，療程為一年。發(fā)現(xiàn)與對(duì)照相比，UDCA治療可明顯改善CF合并慢性肝病的臨床和生化指標(biāo)。另一個(gè)為期2年的前瞻性研究證實(shí)UDCA〔20mg/kg〕可明顯減輕肝組織的炎癥[17]。因此，UDCA治療可明顯改善CF合并慢性肝病病人的預(yù)后。

 

     1．5 移植物抗宿主病合并肝病〔graft versus host disease（GVHD）of liver〕：

    由GVHD引起的肝病主要表現(xiàn)是膽汁淤積、類似于PBC。環(huán)胞素A、甾體激素和硫唑嘌呤聯(lián)合治療，對(duì)GVHD病人的有效率是50－80％。然而，GVHD合并肝病對(duì)這種聯(lián)合治療反應(yīng)很低。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)UDCA與免疫抑制劑聯(lián)合治療GVHD合并肝病可明顯提高療效。

    另有研究認(rèn)為UDCA可抑制異物排斥性疾病和急性GVHD的形成[18]。因此，UDCA在預(yù)防和治療移植物抗宿主性肝病中可能起著重要作用。

 

     1．6 UDCA治療各種肝炎

 

       1．6．1 慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C)：α－干擾素仍是目前唯一對(duì)慢性丙型肝炎有效的藥物。但僅25％病人出現(xiàn)持續(xù)的生化和血清學(xué)反應(yīng)，且治療停止時(shí)，病人常有ALT和HCV－RNA的反復(fù)。目前國(guó)外常用的治療方案是：6MU肌注每周三次，持續(xù)6－12個(gè)月。

    一些隨機(jī)雙盲對(duì)照研究認(rèn)為：UDCA與α-干擾素聯(lián)合治療不能增加對(duì)HCV－RNA的清除率[19][20]。但最近有文獻(xiàn)報(bào)道UDCA治療可預(yù)防HCV的復(fù)發(fā)。Porcaro [21]對(duì)用UDCA治療來(lái)預(yù)防HCV復(fù)發(fā)進(jìn)行了研究，方法是將α－干擾素治療12個(gè)月，獲得完全反應(yīng)的20個(gè)病人隨機(jī)分成2組，一組服UDCA（300mg bid），另一組服安慰劑治療12個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：UDCA治療組復(fù)發(fā)率明顯低于安慰劑組。Kiso[22] 的研究也得到了相似的結(jié)果，他們對(duì)α－干擾素＋UDCA治療慢性HCV進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，方法是：80個(gè)病人隨機(jī)分成兩組，一組單用干擾素治療24周（W），前兩W，6MU每日肌注，后22W，每W三次，另一組干擾素治療相同，加口服UDCA600mg/d, 48W。發(fā)現(xiàn)24W治療后，兩組ALT正常率和HCV－RNA清除率無(wú)明顯差異，但在干擾素停止治療24W后，兩組HCV復(fù)發(fā)率有明顯差異，安慰劑組59％，病人HCV－RNA定量再次明顯升高，治療組16％，病人HCV－RNA定量仍保持低水平。

    因此，UDCA作為一個(gè)預(yù)防HCV復(fù)發(fā)的輔助抗病毒藥，其療效值得進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。

 

       1．6．2 酒精性肝病(alcocholic liver disease;ALD)：是發(fā)達(dá)國(guó)家肝硬化的重要病因。戒酒是阻止病情發(fā)展的關(guān)鍵，無(wú)特效治療方法。研究證明肝線粒體是乙醇毒性的主要靶位[23]，長(zhǎng)期喂食乙醇的大鼠，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)激間期，其線粒體電子傳遞和產(chǎn)能有缺陷，另外乙醇可選擇性地耗竭線粒體內(nèi)谷胱甘肽和損傷線粒體的DNA。細(xì)胞培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，乙醇可明顯誘導(dǎo)大鼠肝細(xì)胞凋亡，但加入U(xiǎn)DCA共孵育后凋亡受到了明顯抑制 [24]。提示UDCA對(duì)酒精性肝病似乎有保護(hù)作用。UDCA對(duì)酒精性肝病的臨床療效還有待進(jìn)一步研究。

 

       1．6．3 非酒精性脂肪性肝炎（none alcocholic steatohepatitis;NASH） 是指病人無(wú)酗酒史，但肝組織學(xué)呈現(xiàn)與酒精性肝類似的變化，如：肝細(xì)胞脂肪變性、小葉和門(mén)脈區(qū)炎癥、Mallory小體形成，肝纖維化乃至肝硬化。NASH正日益成為肝功能異常的常見(jiàn)原因，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是進(jìn)行肝活檢，目前尚無(wú)有效治療手段，因此減輕體重、控制血糖及盡量消除其他能引起肝臟損害的醫(yī)療行為是為主要防治措施。 Sorrell MF[25]認(rèn)為除非病理證實(shí)肝組織有壞死性炎癥損害或纖維化，否則不宜進(jìn)行藥物治療。他們使用UDCA（15mg/kg）對(duì)NASH進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)治療能使肝功能恢復(fù)正常，但病理上改善不明顯。因此對(duì)于確診了NASH的病人應(yīng)進(jìn)行密切隨訪。UDCA治療對(duì)于NASH的療效還有待確認(rèn)。

 

 

     2．1 利膽作用：UDCA可通過(guò)以下機(jī)制來(lái)促進(jìn)膽汁酸分泌。〔1〕與疏水性膽汁酸相反，UDCA能增加膽固醇合成限速酶HMGCoA還原酶的活性，促進(jìn)肝細(xì)胞合成膽固醇，而且還可促進(jìn)膽固醇7α位的羥化，這是膽固醇轉(zhuǎn)變成膽汁酸的限速步驟，由此增加膽汁酸的分泌[26]。（2）UDCA可通過(guò)插入攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的囊泡到膽小管膜而刺激分泌。這個(gè)過(guò)程由細(xì)胞外鈣離子和蛋白激酶C（PKC）組成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)調(diào)控。如在原代培養(yǎng)的鼠肝細(xì)胞，牛黃熊脫氧膽酸（TUDCA，UDCA的衍生物）能誘導(dǎo)肝細(xì)胞外鈣離子持續(xù)升高，刺激肝細(xì)胞持續(xù)的分泌膽汁酸。TUDCA還能誘導(dǎo)PKC的α異構(gòu)體轉(zhuǎn)位到細(xì)胞膜，和激活膜相關(guān)PKC，促進(jìn)肝細(xì)胞分泌膽汁酸。（3）UDCA可促進(jìn)絲列原激活蛋白激酶的激活，增加膽小管膽汁酸的分泌，這一作用與PKC無(wú)關(guān)[27]。

 

     2．2 細(xì)胞保護(hù)作用：膽汁淤積性肝病主要是由疏水性膽汁酸即鵝脫氧膽酸、脫氧膽酸和石膽酸積聚引起。這些物質(zhì)既然通過(guò)“去垢作用”引起肝細(xì)胞壞死，也能誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡。UDCA的細(xì)胞保護(hù)作用包括：      （1）通過(guò)刺激受損的肝細(xì)胞分泌膽汁酸和競(jìng)爭(zhēng)性抑制回腸對(duì)內(nèi)源性疏水性膽汁酸鹽的吸收，從而使UDCA成為血清和膽汁中的主要膽汁酸。由此顯著抑制疏水性膽汁酸鹽誘導(dǎo)的鼠肝細(xì)胞凋亡和壞死。（2）UDCA通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性的取代細(xì)胞膜和細(xì)胞器上的毒性膽汁酸分子，阻止毒性膽汁酸對(duì)肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞的直接損害。（3）UDCA通過(guò)與膜非極性結(jié)構(gòu)域結(jié)合，UDCA結(jié)合物吸附于膜的脂－水相界面，從而維持膜極性的穩(wěn)定和阻止疏水性膽汁酸對(duì)膜的損害。

 

     2．3 抗氧化作用：疏水性膽汁酸鹽能激活Kuffer氏細(xì)胞，致其分泌活性氧（ROS）。ROS可通過(guò)脂質(zhì)過(guò)氧化作用致肝細(xì)胞膜損害，UDCA可抑制由疏水性膽汁酸引起的Kuffer氏細(xì)胞激活，另外，UDCA能增加肝細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽和巰基蛋白水平，而保護(hù)肝細(xì)胞免受氧化劑的損傷，因此，UDCA可作為一個(gè)抗氧化劑[28]。

 

     2．4 抗凋亡作用：廣泛的肝細(xì)胞凋亡是膽汁淤積性肝病的主要特征之一。原代大鼠肝細(xì)胞與脫氧膽酸（DCA）孵育6時(shí)，可誘導(dǎo)明顯肝細(xì)胞凋亡，當(dāng)同時(shí)加入U(xiǎn)DCA時(shí)，可使肝細(xì)胞凋亡的數(shù)量減少80％。鼠在體實(shí)驗(yàn)也證明了這一點(diǎn)，當(dāng)給大鼠喂食疏水性膽汁酸一段時(shí)間后，可誘導(dǎo)明顯的肝細(xì)胞凋亡，而同時(shí)加喂UDCA時(shí)，肝細(xì)胞凋亡顯著減少。UDCA不僅可抑制DCA誘導(dǎo)的肝細(xì)胞凋亡，還可抑制由乙醇、FASL和TGF－β等誘導(dǎo)的凋亡。提示UDCA具有廣普的抗凋亡效應(yīng)，維持線粒體膜的穩(wěn)定和抑制線粒體膜通透性通道的形成是其抗凋亡的主要機(jī)制[24][28]。

 

     2．5免疫調(diào)節(jié)作用：在PBC和肝外膽汁淤積的病人，肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞HLAⅠ和Ⅱ類抗原的表達(dá)增加。鵝脫氧膽酸和其他疏水性膽汁酸可直接上調(diào)MHCⅠ和Ⅱ基因。UDCA可通過(guò)取代肝細(xì)胞表面的疏水性膽汁酸和降低其在膽汁酸池中的比例而下調(diào)MHC基因。有報(bào)道UDCA可激活糖皮質(zhì)激素受體（GR）并將這些受體從胞漿轉(zhuǎn)運(yùn)到胞核內(nèi)。而激活的GR能調(diào)控不同的靶基因的表達(dá)。UDCA能通過(guò)激活GR受體，抑制γ－IFN誘導(dǎo)的MHCⅡ類分子啟動(dòng)子的激活。因此，UDCA可抑制疏水性膽汁酸誘導(dǎo)的MHCⅠ、Ⅱ類分子的表達(dá)。UDCA治療的PBC病人，其HLAⅠ和Ⅱ類分子的表達(dá)水平明顯降低，由此減少了CTL細(xì)胞對(duì)自身組織的損傷[27]。

    除了對(duì)MHC基因作用外，UDCA還能抑制IG和外周血單核細(xì)胞因子過(guò)量分泌。PBC病人大多有抗脂質(zhì)A抗體IgM增高，這是一種內(nèi)原性毒素，具有很強(qiáng)的免疫原性。這種抗體多聚集于PBC病人的膽管內(nèi)皮，UDCA可通過(guò)抑制IgM的產(chǎn)生而減輕膽管細(xì)胞炎癥。UDCA治療還可減少PBC病人門(mén)脈區(qū)嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)、并抑制其脫顆粒。