肝病的臨床特征-門體分流性腦病

　　門體性腦病是由肝病引起的神經(jīng)精神綜合征,常與門體靜脈分流有關(guān).

　　門體性腦病是病理生理學(xué)術(shù)語,比肝性腦病和肝昏迷更準(zhǔn)確,但臨床上三者常通用.

病因?qū)W

　　門體性腦病可見于病毒,藥物或毒性物質(zhì)引起的暴發(fā)性肝炎.但門體性腦病更常見于肝硬化和其他慢性肝病,因它們常存在門脈高壓引起的廣泛門體側(cè)支循環(huán).此外,亦見于門腔分流術(shù)或類似的門體吻合術(shù)后的患者.

　　在慢性肝病患者,腦病常為一些特異而又可逆的因素(如胃腸道出血,感染,電解質(zhì)紊亂,特別是低鉀血癥,酒精性飲料等)或醫(yī)源性原因(如應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,安定藥,止痛藥,利尿劑等)所誘發(fā).

發(fā)病機(jī)制

　　肝臟可將經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)運(yùn)來的腸源性毒性物質(zhì)進(jìn)行代謝并解毒.肝病時(shí)因門脈血流繞過肝細(xì)胞或因肝細(xì)胞功能嚴(yán)重受損,這些腸源性毒性物質(zhì)可直接進(jìn)入體循環(huán).它們對(duì)腦有毒性作用,從而導(dǎo)致此臨床綜合征發(fā)生.

　　引起該綜合征的確切的毒性物質(zhì)尚不清楚,可能是多種毒性物質(zhì)共同作用的結(jié)果.氨是蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物,可能在其中起重要作用.生物胺,短鏈脂肪酸和其他腸源性毒素亦起一定作用或與氨共同作用.血清芳香族氨基酸水平常升高,支鏈氨基酸水平則常降低,不過這可能不是導(dǎo)致門體性腦病的原因.

　　腦中毒的機(jī)制也不清楚.腦血管通透性以及細(xì)胞完整性的改變可能起一定的作用,在暴發(fā)性肝炎時(shí)尤其如此.肝病患者的腦出現(xiàn)異常,對(duì)代謝性改變非常敏感,毒性生物胺作為假性神經(jīng)遞質(zhì)可干擾腦能量代謝并抑制神經(jīng)沖動(dòng)傳遞.γ-氨基丁酸(GABA)是腦內(nèi)的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì),大量研究支持它參與了門體性腦病的發(fā)生.GABA合成增加,而且它和其腦內(nèi)內(nèi)源性苯二氮�Ｊ荏w也都有改變.

　　病理形態(tài)學(xué)改變表現(xiàn)為星形細(xì)胞增生,而神經(jīng)元幾乎無損傷,暴發(fā)性肝炎患者常有腦水腫.

癥狀和體征

　　人格改變(如行為異常,情緒改變,判斷力下降)是常見的早期臨床表現(xiàn),它可在任何明顯意識(shí)改變發(fā)生之前出現(xiàn).先進(jìn)的精神運(yùn)動(dòng)學(xué)測驗(yàn)常能測出臨床上尚未發(fā)現(xiàn)的異常改變.意識(shí)障礙也常發(fā)生,早期表現(xiàn)為輕微的睡眠模式改變,或行動(dòng)遲緩及不愛言語.出現(xiàn)嗜睡,意識(shí)障礙,木僵及深度昏迷則提示門體性腦病逐漸進(jìn)入晚期.構(gòu)造性失用癥是指病人不能重復(fù)簡單的設(shè)計(jì)(如一個(gè)星狀圖案),它是門體性腦病的早期特征性征象.典型的病人�？砂l(fā)出一種腥臭性呼吸氣味,即肝臭.讓病人伸出手臂并使手腕背屈可引出一種特有的撲翼樣震顫,但隨著昏迷程度的加深,此體征消失而出現(xiàn)反射亢進(jìn)及巴賓斯基征.焦慮或躁狂可見于暴發(fā)性肝病患者或年幼患者,在其他患者中少見.癲癇發(fā)作和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征不常見,若有則提示其他疾病(如皮層下血腫).

診斷

　　診斷必須以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ).門體分流性腦病與肝功能無明確關(guān)系,即使輕度腦病患者,腦電圖檢查也可顯示有彌漫性慢波,這有助于早期確診.腦脊液檢查除輕度蛋白水平升高外,常無其他異常.血氨水平常升高,但與病情關(guān)系不密切.判斷病情嚴(yán)重程度最好依據(jù)患者的臨床狀況而定.

預(yù)后

　　慢性肝病所致的門體分流性腦病,特別是可去除誘因的,往往治療有效,大多數(shù)患者可好轉(zhuǎn)而不留有任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥.某些病例,特別是門體分流術(shù)患者需持續(xù)治療,但很少會(huì)出現(xiàn)錐體外束體征或強(qiáng)直性截癱.暴發(fā)性肝炎所致的肝昏迷,病人盡管經(jīng)精心治療,病死率仍高達(dá)80%.慢性肝功能衰竭晚期病人也常死于門體性腦病.

治療

　　應(yīng)設(shè)法找出誘因.病因治療在輕度腦病患者可取得良好效果.清除腸源性毒素是治療的另一重點(diǎn),包括：(1)灌腸以清潔腸道；(2)進(jìn)非蛋白飲食,同時(shí)口服或靜脈輸入碳水化合物以補(bǔ)充丟失的熱量,但輕癥病人可每日進(jìn)20~40g蛋白飲食；(3)口服乳果糖.這種合成的雙糖糖漿可改變結(jié)腸內(nèi)的pH值及腸道菌群并有滲透性導(dǎo)瀉作用.開始劑量為30~45ml,每日3次,以后改至維持每天2~3次軟便為宜.昏迷病人可經(jīng)胃管給予.許多患者喜歡乳梨醇(乳果糖類似物)的味道,它雖有與乳果糖相似的療效,在美國卻無此藥可供應(yīng)；(4)新霉素每日4~6g,分4次口服,這有助于減少腸道細(xì)菌毒素的產(chǎn)生,可替代乳果糖使用,但是腎毒性和耳毒性限制了它的使用,尤其當(dāng)患者需長期服用時(shí).乳果糖通常為首選藥物,經(jīng)胃腸道外給予抗生素通常無效.　　

　　鎮(zhèn)靜劑能加重肝昏迷,故應(yīng)禁止使用,即使對(duì)有躁狂癥狀的病人也不能使用.暴發(fā)性肝炎引起的肝昏迷患者,使用大劑量皮質(zhì)激素,或換血療法及清除循環(huán)毒素的方法,未證實(shí)有效.相反,精心的護(hù)理和及時(shí)地發(fā)現(xiàn)并重視并發(fā)癥可最大程度地改善病人的存活率.暴發(fā)性肝衰患者當(dāng)病情不斷惡化時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肝移植術(shù),可挽救患者生命.

　　其他治療方法包括應(yīng)用左旋多巴(正常神經(jīng)遞質(zhì)的前體),溴隱亭(多巴胺受體拮抗劑),靜脈輸注支鏈氨基酸或必需氨基酸類似物,氟馬西尼(苯二氮�＾卓箘�),苯甲酸鈉(增加尿素氮排泄),前列腺素輸注和人工肝支持系統(tǒng)等,但這些方法均未證實(shí)有效.

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