肝病的臨床特征-肝病的其他癥狀和體征

全身性異常表現(xiàn)

　　食欲不振和疲乏無(wú)力是肝病的常見癥狀,這是由肝功能不良引起的.患者可有發(fā)熱,這在病毒性或酒精性肝炎患者中尤為常見,但寒戰(zhàn)罕見.黃疸病人若有寒戰(zhàn),則提示為膽道梗阻伴發(fā)膽管炎.嚴(yán)重的食欲不振和惡心特別常見于病毒性或酒精性肝炎患者.患者全身健康狀況若明顯惡化或出現(xiàn)"肝硬化體型"(即四肢消瘦和蛙狀腹),則表明患者已處于肝硬化晚期.

皮膚及內(nèi)分泌改變

　　在慢性肝病患者�？梢妿追N異常皮膚表現(xiàn),常見的有蜘蛛痣(蛛狀痣),肝掌和Dupuytren攣縮(掌孿縮),這在酒精性肝硬化患者中尤為常見.血色病時(shí)鐵與黑色素沉著使皮膚呈暗灰色或青銅色.慢性淤膽時(shí)常見皮膚色素斑和因頑固性瘙癢導(dǎo)致的皮膚抓痕及皮膚脂質(zhì)沉著(黃斑瘤和黃素瘤).

　　內(nèi)分泌紊亂也很常見.肝硬化患者常有糖耐量減低,高胰島素血癥,胰島素抵抗及高胰高血糖素血癥.胰島素升高反映了肝內(nèi)降解減少而不是分泌增多,胰高血糖素則相反.應(yīng)慎重判斷病人的甲狀腺功能檢查結(jié)果,因?yàn)榇藭r(shí)肝臟處理甲狀腺激素已發(fā)生改變并且血漿結(jié)合蛋白也已有變化.

　　性激素代謝紊亂比較復(fù)雜.女性慢性肝病患者常有閉經(jīng)及受孕能力下降,男性肝硬化患者,尤其是酒精引起的常表現(xiàn)性腺功能減退(如睪丸萎縮,陽(yáng)痿和精子生成減少)和女性化(如女性型乳房和女性體型),其生化機(jī)制尚不清楚,但下丘腦-垂體軸促性腺激素的儲(chǔ)備減少.循環(huán)中睪丸酮水平下降,這主要是合成減少所致,另外也與它在外周轉(zhuǎn)化成雌激素增加有關(guān).雌激素水平常升高,但雌二醇水平變化較大,且與臨床上女性化表現(xiàn)無(wú)明顯關(guān)系.這些改變?cè)诰凭�性肝硬化比在其他原因所致的肝硬化更為明顯.有證據(jù)表明酒精對(duì)睪丸有直接毒性作用.

血液學(xué)表現(xiàn)

　　肝病患者常伴有血液學(xué)異常.貧血多見,其發(fā)病原因包括失血,營(yíng)養(yǎng)性葉酸缺乏,溶血,酒精引起的骨髓抑制和肝病本身的因素等.門脈高壓引起的脾腫大常伴有白細(xì)胞和血小板減少.白細(xì)胞增多可見于膽管炎,腫瘤,酒精性肝炎和暴發(fā)性肝壞死.

　　凝血障礙常見而又復(fù)雜.肝細(xì)胞功能障礙及維生素K吸收不足常引起肝凝血因子合成功能受損,尤其是維生素K依賴的Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ因子.患者凝血酶原時(shí)間可有異常,這取決于肝細(xì)胞功能受損程度.經(jīng)胃腸外給予植物甲萘醌(維生素K1 )每日5~10mg,2~3天后凝血酶原時(shí)間可有改善.血小板減少,彌漫性血管內(nèi)凝血,異常纖維蛋白原血癥也可導(dǎo)致凝血功能障礙.

腎功能障礙和電解質(zhì)紊亂

　　腎功能障礙和電解質(zhì)紊亂常發(fā)生,這在伴有腹水的慢性肝病患者中尤為常見.循環(huán)中醛固酮增加,腎臟對(duì)銨離子潴留導(dǎo)致的對(duì)鉀離子交換增加,繼發(fā)性腎小管酸中毒及利尿劑的使用等均可使尿鉀排出增加,引起低鉀血癥.低鉀血癥的處理包括口服氯化鉀并停止使用引起失鉀的利尿劑.雖然腎臟有很強(qiáng)的保鈉能力,但低鈉血癥仍常發(fā)生.發(fā)生低鈉血癥提示肝病已為晚期,此種低鈉血癥很難糾正.在低鈉血癥的發(fā)生中,機(jī)體總鈉量缺失所起的作用遠(yuǎn)小于相對(duì)性水負(fù)荷過多所起的作用.鉀缺失也參與了低鈉血癥的發(fā)生.適當(dāng)限制水?dāng)z入及補(bǔ)鉀對(duì)糾正低鈉血癥有幫助,但對(duì)于是否使用利尿劑以增加游離水排泄尚有爭(zhēng)議.除非當(dāng)?shù)外c血癥已威脅患者生命或者總鈉量缺失明顯時(shí),否則靜脈應(yīng)用氯化鈉幾乎無(wú)作用,伴有體液潴留的肝硬化患者應(yīng)避免靜脈應(yīng)用氯化鈉,因?yàn)樗�可加重腹水并且只能暫時(shí)升高血鈉水平.嚴(yán)重肝功能衰竭患者可因各種代謝及呼吸疾患而發(fā)生堿中毒或酸中毒.由于肝臟合成功能障礙,患者血中尿素含量常降低,但若發(fā)生消化道出血,則血尿素水平常升高.這是腸道產(chǎn)氨量增加而非腎功能受損所致,因?yàn)檠�肌酐水平通常仍保持正�?

　　肝病發(fā)生腎功能衰竭提示有以下幾種可能：(1)肝臟和腎臟兩個(gè)器官同時(shí)受累(如四氯化碳中毒,很少見)；(2)循環(huán)衰竭所致的腎臟灌流量下降,伴有或不伴有明顯的急性腎小管壞死；或(3)功能性腎功能衰竭,通常稱為"肝腎綜合征".肝腎綜合征是一種無(wú)明顯腎臟形態(tài)學(xué)異常的進(jìn)行性腎功能衰竭,常發(fā)生于患暴發(fā)性肝炎或晚期肝硬化伴腹水的病人.其發(fā)病機(jī)制尚不清楚,可能與神經(jīng),體液因素引起的腎皮質(zhì)血流改變有關(guān).隱匿的進(jìn)行性少尿及氮質(zhì)血癥可預(yù)示肝腎綜合征的發(fā)生.肝腎綜合征時(shí),尿鈉不高以及尿沉渣檢查正常,借此可與急性腎小管壞死相鑒別,但仍難以與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別,在可疑病例應(yīng)評(píng)定其對(duì)擴(kuò)容的反應(yīng).一旦發(fā)生肝腎綜合征,則為進(jìn)行性,并最終導(dǎo)致病人死亡,對(duì)此尚無(wú)有效治療.肝腎綜合征晚期出現(xiàn)的低血壓和腎小管壞死可使臨床表現(xiàn)復(fù)雜化,但尸檢時(shí)腎臟仍特征性地?zé)o明顯異常改變.

循環(huán)系統(tǒng)的改變

　　急性肝功能衰竭患者和晚期肝硬化患者可存在高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài),表現(xiàn)為心輸出量增加和心動(dòng)過速.伴有側(cè)支循環(huán)短路形成的肝硬化患者也可見動(dòng)脈氧飽和度降低并出現(xiàn)杵狀指.肝功能衰竭晚期患者常發(fā)生低血壓,可誘發(fā)腎功能衰竭.循環(huán)紊亂發(fā)生的機(jī)制不很清楚,但外周動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)诟邉?dòng)力循環(huán)和低血壓的發(fā)生中可能起一定的作用.

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