肝外膽道疾病-膽結石

　　大部分肝外膽道疾病與膽結石有關.在美國,20%的65歲以上的人患有膽結石,每年施行膽囊切除術者超過50萬例.其他膽石癥的發病因素包括女性,肥胖,老年,北美印第安人,西式餐及膽石癥家族等.

病理生理學

　　膽固醇是絕大多數膽結石的主要成分,它極難溶于水,而膽汁內的膽固醇能以膽鹽-磷脂微膠粒和磷脂微囊形式溶于水.以這兩種形式,膽汁攜帶膽固醇的能力可大大加強.膽鹽微膠粒由膽鹽分子聚合而成,其分子中水溶性(離子)區域朝向水溶液,而非水溶性(非極性)膽固醇核朝內.膽固醇即溶于球形微膠粒內部,而且其攜帶膽固醇的能力可因一種極性磷脂,即卵磷脂而進一步加強.膽汁以微囊和微膠粒形式所攜帶的膽固醇的量隨膽鹽分泌速率的變化而變化.

　　膽汁中膽固醇的過度飽和是膽固醇結石形成的必要條件,但并不是唯一原因.因為在沒有膽結石的禁食者,其膽固醇往往也呈過度飽和狀態.其他決定膽結石形成的關鍵因素包括膽石形成的最初過程,即膽固醇單個化合物結晶形成的調節.在易形成結石的膽囊膽汁中,膽固醇呈過度飽和狀態,而且膽固醇結晶的結晶過程也相對較快.正常時膽囊內促進與對抗膽固醇結晶聚合的力量形成一種動態平衡,這包括一些特殊蛋白質或載脂蛋白,膽囊粘蛋白及膽囊膽汁淤滯的作用.

　　實質上,所有膽結石都是在膽囊內形成的,但在由于膽汁淤積所致的膽囊管狹窄處后端和膽囊切除后的膽管內亦可形成結石.

癥狀和體征

　　膽囊內膽石形成可導致多種可能的臨床后果.大多數患者可長期甚至終生無癥狀.結石通過膽囊管時可有阻塞癥狀,也可能沒有.暫時性的膽囊管阻塞引起腹絞痛,而持續性阻塞則引起炎癥和急性膽囊炎.與其他原因引起的腹絞痛不同的是,典型的膽絞痛是持續性的,而且進行性加重并維持一段時間后逐漸減弱并持續數小時,常伴有惡心,嘔吐.如無并發癥則不出現寒戰,高熱.疼痛最常位于上腹部或右上腹,并向右肩胛區放射.

　　消化不良和脂餐不耐受通常是膽囊疾病的癥狀,而噯氣,腹痛,惡心等表現可以是膽石癥的癥狀,亦可以是消化性潰瘍或功能性應激的癥狀.這些癥狀在膽囊切除后消失,但只出現這些癥狀并不是手術的指征.如果合并這些癥狀包括右上腹疼痛,脂餐不耐受可能是由膽結石引起的.然而,在一般人群中,餐后功能性應激發生率很高,以至于單憑癥狀而沒有支持性的臨床體征和診斷性研究,很難作出膽囊疾病的診斷.

診斷

　　膽結石極少漏診,但其診斷方法的相對準確性,簡易性,安全性及價格等各不相同,可根據條件選擇使用.

　　實時超聲顯像是診斷膽囊結石的方法,其陽性率(對有膽結石的病例作出陽性診斷)為98%,特異性(對無膽結石的病例作出陰性診斷)為95%.靜止B型超聲和口服膽囊造影檢查也有一定的敏感性和特異性.如需進一步了解這些檢查的知識可.

治療

　　無癥狀膽結石　由于這些結石一般是在作其他檢查時發現的,由此究竟是進一步觀察,還是行擇期膽囊切除是一個重要的問題.任何一種治療方案都不能適應所有患者.雖然對每個無癥狀的膽結石病例的未來發病情況難以預計,但每年約有2%的病例可出現癥狀.在這些病例中,雖然有嚴重的并發癥的潛在危險,但他們大多數都認為忍受痛苦,花錢并冒手術的危險去切除一個從來就沒有臨床表現的器官是不值得的.然而,一旦出現癥狀,應積極治療.

　　有癥狀膽石癥　膽絞痛的發作很不規則,其無痛間歇期可為數日或數月.雖然癥狀的嚴重性和發病頻率通常不會增加,但也不會完全消失.有癥狀的患者發生并發癥的危險性增加,應行膽囊切除術.行膽囊切除術后,如病因確是膽囊源性的,其癥狀就可消失.餐后消化不良這些非特異性癥狀在有膽絞痛發作的患者也會減輕.如膽絞痛復發,甚至在幾年以后,應立即作有關膽總管結石的檢查.膽囊切除術不會引起營養不良,術后也不用限制飲食.

　　經右肋下或正中切口行膽囊切除術是標準的開放性術式.擇期摘除膽囊是很安全的,其死亡率僅為0.1%~0.5%.然而,自1988年首次介紹以來,腹腔鏡下膽囊切除術已成為有癥狀膽石癥治療的另一選擇.該技術因其較短的恢復期,術后不適較少,美容效果較好而很快普及開來.該手術是以特殊的手術器械和監視器經多個腹壁小切口進入腹腔,注氣后,在圖像監視下切除膽囊.大約5%行腹腔鏡下膽囊切除術的病例因膽囊解剖不清或出現并發癥而轉為開放手術.

　　對那些拒絕手術或不適于手術的患者,膽結石有時可在口服膽酸數月后在體內溶解,結石應未鈣化,口服膽囊造影證實膽囊功能正常等是溶石的必要條件.熊去氧膽酸每日19mg/kg能減少膽汁內膽固醇的分泌量,使膽汁中膽固醇飽和度下降,可使30%~40%的患者的富含膽固醇的結石漸漸溶解.停藥后膽結石復發很常見.其他方法如甲基叔丁基醚(MTBE)溶石法或碎石法(體外震波碎石)目前已不太常用,因為大多數病例都愿意接受腹腔鏡下膽囊切除術.　　　　　　　　　　　　　　　

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