【2011乙肝】2010年版《中國慢性乙型肝炎防治指南》解

　　(北京大學第一醫院感染疾病科暨肝病中心 王貴強)

　　乙型肝炎病毒(HBV)嚴重威脅人類健康。目前全球約有4億慢性HBsAg攜帶者，每年約有100萬人死于HBV感染相關性肝臟疾病。自從新生兒乙肝疫苗接種納入計劃免疫以來，我國HBsAg陽性率有1995年的9.75%減低到2006年的7.18%，乙肝預防取得了重大成果，但由于我國人口眾多，乙肝防治形勢仍然嚴峻。感染HBV患者中約30%表現為慢性乙型肝炎，反復或持續疾病進展，每5年有10~20%將發展為肝硬化，部分患者可進展為失代償肝硬化和終末期肝炎，以及肝細胞癌。今年來，由于核苷(酸)類似物和聚乙二醇化干擾素的臨床應用，可以有效的控制疾病的進展，因此，對慢性HBV感染者應該高度重視，及時發現疾病活動，及時抗病毒治療，減少疾病進展，防止肝硬化、肝癌發生，提高生活質量，降低病死率。

　　中華醫學會肝病學分會和中華醫學會感染病分會組織全國專家，根據慢性乙型肝炎預防和治療的最新循證醫學證據，結合抗病毒治療藥物的進展，于2005年編寫和發布了我國首部《慢性乙型肝炎防治指南》(以下簡稱《指南》)，首次系統全面的介紹了慢性乙型肝炎預防和治療的最新進展和治療建議，明確了抗病毒治療在慢性乙肝治療中的重要地位，大大提高了我國慢性乙肝防治水平。自2005年版《指南》發布以來，抗病毒治療藥物，治療理念和臨床研究結果又了諸多進展，因此，需要適時更新以更有效地指導臨床醫生更合理治療，獲得更佳治療效果。

　　2010年12月10日，中華醫學會肝病學分會和中華醫學會感染病學分會聯合發布了更新版《慢性乙型肝炎防治指南》，更新版《指南》仍然是兩個學會組織全國專家反復討論，是集體智慧的結晶。總結了5年來國內外慢性乙型肝炎預防和治療最新證據，參考國際相關指南和規范，結合我過抗病毒藥物現狀，兼顧實用和可操作性，對慢性乙型肝炎防治的熱點和難點問題進行了系統闡述。

　　更新版《指南》中，治療部分有了較大的更新，要點如下：

　　1、慢性乙型肝炎抗病毒治療適應證除上一版內容外，增加了肝組織學檢查纖維化≥S2者應該給予抗病毒治療;對達不到治療標準但持續HBV-DNA陽性者，若ALT大于ULN且年齡﹥40歲者，也應考慮抗病毒治療;若ALT持續正常但年齡較大者(﹥40歲)，應密切隨訪，最好進行肝活檢;動態觀察發現有疾病進展的證據(如脾臟增大)者，建議進行肝組織檢查，必要時給予抗病毒治療等。放寬了代償性肝硬化患者抗病毒治療的適應證，即HBeAg陽性者HBV-DNA≥104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBV-DNA≥103拷貝/mL可以開始抗病毒治療，對于HBV-DNA可檢測到但未達到上述水平者，如有疾病活動或進展的證據、且無其它原因可解釋，在知情同意情況下，亦可開始抗病毒治療的開展活動者A2-99ing。

　　2、對原有抗病毒藥物拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和聚乙二醇干擾素(PegINF)α-2a相關的最新臨床研究數據進行了補充，增加了2006年后再我國上市的藥物，包括替比夫定、聚乙二醇干擾素(PegINF)α-2b，同時對已經在美國和歐洲上市治療慢性乙型肝炎的替諾福韋進行了簡要介紹。

　　3、在干擾素療效的預測因素中增加了HBV基因A型和治療12周或24周時，檢測不到HBV-DNA做為預測療效的指標之一。同時指出，在PegIFNa治療過程中，可以應用HBsAg或HBeAg定量檢測預測治療應答。

　　4、有關核苷(酸)類似物抗病毒治療療程和相關問題的處理進行了較大的更新。強調了抗病毒治療的長期性，提出“延長療程可以減少復發”的建議;根據現有循證醫學證據，明確提出了“預測療效和優化治療”的概念，肯定了“治療早期病毒學應答情況可預測其長期有效和耐藥發生率”;強調了患者依從性的重要性;對核苷(酸)類似物治療的副作用及其處理進行了詳細介紹等。

　　5、對核苷(酸)類似物耐藥的預防和治療進行了較詳細闡述，包括嚴格掌握治療適應癥;謹慎選擇核苷(酸)類似物，如條件允許，開始治療時選用抗病毒作用強和耐藥發生率低的藥物;對合并HIV感染、肝硬化及高病毒載量者，宜選用強效低耐藥的藥物，或盡早采用無交叉有耐藥位點的核苷(酸)類藥物聯合治療;在治療中密切監測，一旦發現耐藥盡早給予救援治療;應避免單藥序貫治療等。

　　6、特殊人群的抗病毒治療內容有較大的變化，增加了HIV/HBV合并感染以及孕婦慢性乙型肝炎的抗病毒治療策略，建議對乙肝肝衰竭和乙肝相關肝細胞癌進行抗病毒治療，對接受化療和免疫抑制劑治療患者預防抗病毒治療的指征和療程等進行了較詳細的闡述。

　　7、新版《指南》進一步強調監測和隨訪的重要性，并細化了監測的內容和隨訪時間等。

　　新版《指南》希望能夠規范慢性乙型肝炎預防=診斷和治療實踐，但臨床醫師需結合臨床實際情況綜合判斷，制定合理的治療方案。新版《指南》也留下了許多發揮的空間按，鼓勵臨床醫生進行積極有益的探索。正如在《指南》前言中指出的，“本指南在幫助醫生在乙型肝炎診斷和預防工作中作出合理決策，但不是強制性標準，也不可能包括或解決慢性乙型肝炎診治中的所有問題。因此，臨床醫生在面對某一患者時，應在充分了解有關本病的最佳臨床證據、認真考慮患者具體病情及其意愿的基礎上，根據自己的專業知識，臨床經驗和可利用的醫療資源，制定全面合理的診療方案。我們將根據國內外的有關進展情況，繼續對本指南進行不斷更新和完善”。

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