他克莫司膠囊聯合激素治療難治性腎病綜合征

    他克莫司膠囊是一強效的免疫抑制劑。他克莫司膠囊抑制細胞毒淋巴細胞的形成，移植排斥反應主要是由后者引起。該藥抑制T細胞活化及TH細胞依賴性的B細胞增殖，以及淋巴因子的生成如白細胞介素2，白細胞介素3及β-干擾素，以及白細胞介素-2受體的表達。他克莫司膠囊(FK506)和環孢素同屬神經鈣調蛋白抑制劑，都能阻斷鈣調磷酸酶的作用，進一步影響白介素一2(IL一2)等多種細胞因子的產生，抑制T細胞的活性。FKS06還能抑制TH 2細胞(輔助型T細胞2)及白介素一10(II 一10)的產生，減少B細胞自身抗體。 

    他克莫司膠囊作為一種高效率的新型免疫抑制劑，已廣泛應用于腎移植術后的抗排異治療，鑒于其獨特的免疫抑制效應，近年來逐漸用于腎球疾病的治療中 。2007年1月至2007年l2月，本院腎臟病中心應用FKS06聯合激素治療56例原發性腎病綜合征患者，取得了肯定的療效。現將護理總結如下。 

    一般資料本組56例，均符合腎病綜合征診斷標準 ，男43例，女13例；年齡15～70歲，平均年齡33．6歲；人組前，11例應用激素聯合環磷酰胺治療，4例應用激素聯合嗎替麥考酚酯治療，均無效。 

    服藥指導 FKS06難溶于水，具有高度脂溶性，口服主要從十二指腸及回腸吸收。一般要求在進食前1 h或進食后2～3 h服用，本中心定于7時、19時為服藥時間；為了保證FK506的藥物活性，服用前才可剝離膠囊包囊，鋁箔包裝打開后，包囊內的膠囊必須在12月內用完。 

    血藥濃度的監測 FKS06口服后首過效應明顯，生物利用度低，個體差異大，變化于4 ～89 之間，平均20 左右 ，而且，FK506的治療指數低，使用劑量過小達不到理想的治療效果，使用劑量過大則因強烈的免疫抑制作用增加患者感染的危險性，還可引起腎毒性、肝功能損害、藥物性糖尿病及神經系統障礙等不良反應，因此，血藥濃度的監測值是臨床調整用藥劑量的重要參照依據。為了減少血藥濃度檢測的誤差和偶然因素對試驗結果的影響，采血時間必須控制在服藥前30min內，本中心定于次日早晨6：40抽靜脈血，采血量精確2 ml，充分混勻(要求試管上下倒轉搖動8次以上)。FK506口服3 d后服藥前30 min首次抽血測血藥濃度，以后1月內每周1次，穩定后每月1次。 

    藥物不良反應的觀察及護理 在服藥過程中，定期進行血常規、尿常規、24 h尿蛋白定量、肝護理與康復。腎功能、血脂、血糖檢查，及時發現他克莫司膠囊聯合
激素治療引起的不良反應并記錄。 

    感染他克莫司膠囊免疫抑制作用強，聯合糖皮質激素治療更增加感染的風險。感染以肺部或胸腔多見，常合并特異性感染，是主要的致死原因，其次為腹膜炎、泌尿系統感染、皰疹。 

    肝損害 FK506在體內的代謝主要通過肝臟細胞色素P450 3A酶系統。FK506對肝功能損害的閾值濃度遠遠高于治療窗范圍，很少導致肝損害，但不同患者FK506代謝的差異較大，應遵醫囑做好肝功能監測。本組ALT升高2例，其中
1例患者口服復方益肝靈后恢復正常，1例患者ALT持續>30O IU／L，停止FK506治療。 

    關節疼痛本組2例患者在服藥2周出現雙膝關節明顯疼痛，監測KF506血藥濃度在4～8ng／ml，排除其他相關性疾病，采用停藥試驗，疼痛解除，確定為藥物性因素，停用該治療方案，并將這一新發現的不良反應及時上報醫院及他克莫司膠囊醫藥生產企業。 

    全面細致的臨床觀察和護理在FK506治療原發性腎病綜合征過程中起著舉足輕重的作用。通過用藥前指導，提高了患者的依從性；用藥期間，對各觀察指標嚴密監測，不僅保證了藥物的療效，還有效預防并降低了他克莫司膠囊聯合激素治療引起的不良反應發生，促進患者早日康復。

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