阿法迪三治療繼發性甲亢的臨床研究

    繼發性甲狀旁腺功能亢進是尿毒癥患者常見的并發癥之一，也是導致維持性血液透析患者發生鈣磷代謝異常和出現腎性骨病最重要的原因之一 ， 常常需要應用阿法活性維生素 D治療 ，小劑量持續治療適用于輕中度甲狀旁腺功能亢進 ， 但對于重度 甲狀旁腺功能亢進療效不佳。而大劑量沖擊治療適用于重度 甲狀旁腺功能亢進的治療 ， 但易引起高鈣血癥等并發癥。本研究通過對 2 8 例規律血液透析患者分別采用阿法迪三常規劑量口服或大劑量沖擊治療， 旨在為臨床合理應用 阿法迪三提供依據。 

    阿法迪三又名阿法骨化醇軟膠囊，阿法迪三主要適應癥有：骨質疏松癥、腎性骨病、甲狀旁腺機能亢進、等6種適應癥。阿法迪三可以增加腸道鈣磷吸收,所以應監測血清中的鈣磷水平。尤其是對腎功能不全的患者。在服用阿法迪三治療的過程中,至少每三個月進行一次血漿和尿（24小時收集）鈣水平的常規檢驗。如果在服用期間出現高血鈣或高尿鈣、應迅速停藥直至血鈣水平恢復正常（大約需一周時間）,然后可以按未次劑量減半給藥,當骨骼愈合的生化指標（如血漿中堿性磷酸酶水平趨勢向正常）時,如不適當減少阿法迪三的用量,則本能發生高血鈣癥,一旦出現高血鈣癥就應立即中止鈣的補充。 

    常規治療組 1 5服阿法迪三 ， 每 日0 ． 2 5 t ~ g ；沖擊治療組 口服阿法迪三 2 v e ／次， 每周 2次 ， 共 治療 l 6 周。用含鈣 1 ． 7 5 m mo l ／ L的碳酸氫鹽透析液進行血液透析 ， 每次透 析 4～5 h ， 均未服用 鈣劑和磷結合劑 。 

    近年來 國內作者應用活性維生素 D治療繼發性甲狀旁腺機能亢進取得了較滿 意效果， 1 、 2 5一 ( o R) 2 一D 3 治療繼發性甲狀旁腺機能亢進的機制是活性維生素 D即 1 、 2 5一( o R) 2 一D 3 能夠直接促進腸道內鈣的吸收， 血鈣升高后又可減少 甲狀旁腺素的產生。另外， 活性維生素 D還能直接抑制甲狀旁腺的分泌 ， 這與其抑制前 P Ⅲ 原 的 mR N A轉 錄過程， 抑制哪的合成和分泌 ， 增加 甲狀旁腺細胞維生素 受體的數量， 抑制甲狀旁腺細胞的增生， 使 鈣調定點下調等作用密切相關。阿法 D 3 經肝內 2 5 一羥化酶作用后形成 1 、 2 5一( O H) 2 一D 3 而產生生理效應。 

    本研究結果表明： 阿法 D 3 常規與沖擊治療均能顯著性降低血 i P T H水平 ， 沖擊治療組優于常規治療組 ， 與國內外文獻報道相符。沖擊治療可使血 1 、 2 5 一( O H) ， 一D 1的濃度形成較 高峰值， 增加甲狀旁腺對 C a 2 水平的敏感性 ， 使 c a 2 一P Ⅲ 曲線左移 ， 下調 鈣調定 點 ， 同時 使 甲狀 旁腺 等 細胞 1 、 2 5一 ( O H) 2 一D 3 受體的數量上調等， 這是阿法 D 3沖擊治療取得療效較好的原因所在 。 

    本研究結果表明， 阿法 D 3治療后， 血鈣有顯著上升 ， 且沖擊組高于常規組 ， 但全部患者未發生高鈣 血癥 ， 鈣磷乘積均小于 7 0 。但阿法 D 3 半衰期較長 ，如長期使用時， 應注意防止高鈣血癥的發生， 必要時降低透析液的鈣離子濃度。治療后兩組血磷濃度雖有降低 ， 但無統計學意義， 這可能于尿毒癥患者， 由于腎小球濾過率明顯低下 ， 因此 P T H代償性升高也不足以促使血磷有效排出有關。 

    本研究過程中， 未發現與藥物相關的毒副作用 ，AL T治療前后均在正常范圍內， 尿素氮 、 肌酐無明顯變化 ， 提示阿法迪三的治療對肝臟 和殘余 腎功能無明顯損害， 臨床應用安全。

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