淺談風濕免疫性疾病

來源：沈陽醫學院學報作者：吳藝虹瀏覽：發布時間：2009/8/19 9:47:00

    現代風濕病學是研究風濕性疾病的一個醫學分支或專業，而免疫學是它的基礎。免疫是機體對抗原的應答反應。這種應答是由機體的免疫系統執行的。即：免疫防御、免疫監視、免疫耐受和免疫調節，以保持機體內環境穩定。而免疫調節是由多因子參與的復雜的生物學現象。分為分子水平、細胞水平、整體和群體水平。涉及的主要因素包括：抗原、抗體、信號傳導分子、免疫活性細胞和神經內分泌系統等。任何一個調節環節的失誤，均可引發全身的或局部免疫應答的異常，破壞機體的自穩狀態，最終導致自身免疫疾病、過敏、持續感染和腫瘤等疾病發生。因此，基礎免疫學發展極大的推動了風濕性疾病的病因，發病機制研究的進步，并且為其診斷和治療提供了許多更有效手段。
    根據美國風濕病學會（ACR）分類，到目前為止，風濕病包括10大類，100余種疾病，如類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、原發性干燥綜合癥、各種類型脊柱關節病、系統性硬化癥、混合性結締組織病、特發性炎性肌病、血管炎綜合征、骨關節炎、兒童風濕熱等。它是與感染密切相關，具有濃重的遺傳色彩及免疫紊亂，代謝異常，組織器官退行程性變，腫瘤，地理環境等多因素有關。臨床表現多樣，病程呈慢性、反復發作，進行性發展，并侵犯多系統，多器官為特點的，病因未明的免疫性疾病。根據流行病學調查，目前我國至少有8000萬以上風濕病患者，由于它的多發性、難治性和致殘性。
    1 風濕病的共同特點
    1.1 與感染相關感染在風濕病的發生中一直是研究的熱門話題。顯然風濕病的病因不清，但與感染密切相關，如：萊姆病與螺旋體感染，風濕熱與溶血性鏈球菌感染，賴特綜合征與很多腸道泌尿道感染有關。分枝桿菌，矯小病毒，逆轉錄病毒，HIV病毒等與風濕病的關系也引起了人們的關注。
    1.2 風濕病與遺傳相關風濕性疾病是一類復雜的，臨床表型多樣的疾病。遺傳因素在疾病發展中起著重要作用，遺傳學研究已被廣泛應用于風濕性疾病。研究技術的空前發展和精細研究方法的建立為指導遺傳免疫在疾病起源中的作用提供了有力支持。
    風濕性疾病屬復雜的遺傳性疾病，呈多基因遺傳。目前還不知曉特定的基因與風濕性疾病多樣的臨床表現的對應關系。這增加了對其進行遺傳研究的難度，但仍具有以下特征：
    1.2.1 低外顯性或不完全外顯性低外顯率是指攜帶有某種易感表型者不全部發病甚至發病率很低。多基因病的遺傳復雜性與單個致病基因的低外顯率有關，沒有任何一個特定的基因為發病所必須或是可單獨導致疾病。即使在多個位點均存在易感的等位基因也非一定出現疾病。每個特定的等位基因只使疾病發生的概率略有增加。
    1.2.2 遺傳異質性遺傳的復雜性還與遺傳異質性有關。同一疾病或表型是不同基因和/或等位基因型聯合作用的結果，不同患者相同的臨床表現由一組致病基因的不同組合所決定。如SLE表型非常具有異質性。通常認為如果多個家系呈現家族性SLE亞表現型，則此家族在某些位點上要更有可能具有遺傳均質性，這些位點上與特異亞表現型和SLE的表達都有關系。
    1.2.3 多基因遺傳復雜的性狀不管生理條件下，還是遺傳性疾病中都是由多種基因所控制，其中有些基因對性狀的影響大，有些影響小，易感等位基因各自獨立發揮作用，還可存在上位性相互作用，最終表現為一定的臨床類型，使風濕性疾病遺傳性狀更加復雜。SLE患者中同卵雙生子患病一致率約24%，則意味著在4對同卵雙生子中，只有一對會同患疾病。RA中同卵雙生子患病一致率為30%，說明盡管遺傳背景一致其他因素也參與疾病發生。
    2 風濕性疾病的診斷
    近三十年來，隨著各項檢驗及影像技術發展，推動了風濕病學的臨床研究和診治的規范化進程。國際上常用不同疾病的分類標準，按其敏感性和特異性的高低，將分類標準判定為診斷標準，為治療成功奠定了基礎，由于有假陽性和假陰性結果存在，醫生的鑒別及判斷仍視為最重要的一步。
    完整的病史和系統的查體是正確診斷的關鍵；對存在多系統損害，不能用其他原因解釋的病例，應考慮到系統性風濕病可能，對存在多系統性風濕病人出現發熱，首先排除各種感染，惡性腫瘤，因多種風濕性疾病的發生，多與腫瘤相伴發或互為因果。
    急性單關節炎應力爭行滑液分析，排除感染，晶體性關節炎，對于慢性關節炎病例，病程>8周，應考慮滑膜活檢，以免延誤診斷。
    在診斷中，要充分利用各種疾病的評分方法，量化診斷指標，如SLE的SLEDAI評分，能幫助更好的鑒別疾病的活動性，即“現狀指標”，全面衡量疾病造成機體的危害即“結局標準”，最終對預后做出科學的評估即“預后指標”。
    3 風濕性疾病治療
    3.1 非甾體抗炎藥：是抑制環氧化酶活性，從而抑制花生四烯酸氧化為前列腺素，而起到迅速抗炎，止疼作用。但此類藥物不能改變疾病的病程。臨床上常用：布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、吲哚美辛、阿司匹林等。
    3.2 慢作用藥（SAARDs）或改善病情藥（DMARDs）：對病情有一定的控制作用，改善并維持關節功能，減輕滑膜炎癥，防止或降低關節結構破壞的進展，如硫酸羥氯奎、柳氮磺胺吡啶、青霉胺、金制劑、雷公藤等。
    3.3 免疫抑制劑（又稱細胞毒藥物）通過抑制細胞代謝途徑或殺滅增殖細胞而發揮作用，在一定程度上，能改善病程。防止或延緩病變組織器官的破壞。
    3.3.1 抗代謝藥：甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、來氟米特。
    3.3.2 烷化劑：環磷酰酶、苯丁酸氮芥。
    3.3.3 新型免疫抑制劑：環孢霉素A、驍悉，FK506。
3.4 糖皮質激素：具有強有力的抗炎作用，明顯改善疾病預后，但不能根治此類疾病，隨著治療時間延長，劑量加大，副作用增加，如感染，Cushing征，糖尿病，上消化道出血，缺血性股骨頭壞死等。治療中強調用藥個體化，權衡用藥療程和副作用。
3.5 生物制劑：是近年來應用于臨床，直接針對其發病機制治療的新方法，如針對T淋巴細胞，針對活化T/B細胞，B細胞耐受原，針對細胞因子，抗TNF-α用于治療RA，SLE，AS，PsA等，為病人帶來了福音。
風濕病學作為一門年輕的多學科交叉的邊緣學科，近十年來有了迅猛的發展，尤其在疾病的基礎醫學研究及實驗室檢測方法，生物靶向制劑應用都積累了許多經驗，并且國內專家制定了適合國人的風濕性疾病的治療指南和專科實驗室自身抗體的指控標準，使這一學科更規范更具有無窮的發展空間及活力為治療風濕病帶來了希望。另外自體和異體的干細胞移植，干細胞定向分化和器官克隆，成為可能，這是基因治療風濕病的良好開端，也是根治風濕病的必由之路。

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