免疫抑制治療再生障礙性貧血的選擇

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　　免疫抑制治療（IST）和異基因骨髓/造血干細胞移植（HSCT）是治療再生障礙性貧血（ 再障），尤其是重型再障（SAA） 的主要手段，但到具體再障患者具體選擇，卻仍有困難。本文擬就再障的IST選擇相關因素展開討論，以期優化IST，提高療效。

　　一、方案選擇之前

　　首先明確：IST和HSCT的區別所在，IST在于及早截斷或控制異常免疫，在保留足夠殘存造血功能時，使自身造血恢復；HSCT是去除自身造血和抑制自身免疫功能，以異體細胞重建造血和免疫系統。IST 的關鍵之處在于異常免疫和殘留造血功能； 而HSCT 在于植入和排斥反應。

　　其次明確： 再障，尤其SAA，或者輸血依賴、感染易發、病程遷延的非重型再障（non-SAA，NSAA）是應該選擇強化IST或者HSCT治療。至于具體選擇何種方案，需要考慮諸多因素。實際上，選擇IST 或HSCT 存在困難病例，基本也有著各方案不利因素，即患者并不是按照已有指南、共識或者預后相關參數去得病的。

　　第三： 應該強調，所有使用IST各型再障患者均應及早行HLA 配型，以便治療失敗及時尋找到合適供體。

　　二、再障診斷分型

　　再障診斷分型依據Cammita 及Baciglupo標準均以形態學為基礎，有助于治療方案選擇。分型依然是SAA、非重型和超重型。SAA 滿足標準：骨髓增生度＜25%（或增生度在25% —— 50%，但殘留造血細胞＜ 30%），并滿足以下條件中2個：①中性粒細胞絕對值＜ 0. 5 × 109 /L；②血小板＜ 20 × 109/L； ③網織紅細胞＜ 20 × 109 /L。超重型再障（VSAA） 者中性粒細胞絕對值＜ 0.2 ×109 /L，NSAA 符合再障標準，但指數未達到重型和超重型。之前有黃疸肝炎史者要考慮肝炎相關性再障。

　　近些年來，提出了輸血依賴型NSAA（TD-NSAA）和爆發型再障（FAA），者指符合SAA 血常規指標中1 項的NSAA，而FAA 指IST 治療前后2周時間中性粒細胞絕對值為0 的病例。TD-NSAA病情重于NSAA，但未達SAA，可以首選IST，不急于行HSCT。我們的資料顯示TD-NSAA約70% 進展為SAA，而單用CsA治療TD-NSAA 有效率為40%，而ATG 聯合CsA 約70%。FAA 對IST效果不如SAA和VSAA，應該先選擇HSCT。

　　50%的再障存有PNH 克隆，中小PNH克隆（克隆規模＜50%）不影響SAA 的IST療效，但是克隆比例超過50%者由于溶血發作，IST效果不會好，且即使使用抗補體抗體治療也只控制溶血，不能改善造血功能衰竭，因此伴PNH 大克隆的SAA患者應該選擇HSCT。再障端粒長度縮短者IST后易復發，克隆演變率高，生存率低。可能應該單列出，首選行HSCT。免疫相關性血細胞減少癥是抗造血細胞自身抗體所致的造血功能衰竭癥，對ATG 的療效不佳，而rituximab獲得了緩解。

　　三、年齡

　　SAA和VSAA如何選擇IST和HSCT，年齡非常重要，但是依然不明確。縱觀英國所做的再障治指南，每一版的年齡都在變化：年輕，有同胞供體首選HSCT；年紀大，無同胞供體，首選IST。前兩版簡單以40歲為界，40歲以下選擇同胞供體HSCT，無同胞供體則在IST 失敗后行無關供體HSCT。但2016版做出了改變。首先，首選移植年齡＜ 35 歲，似乎較前要嚴，但是又放出了35 —— 50歲范圍的IST和HSCT皆可選，放寬了HSCT和IST的年齡限制； 在＜ 16 歲的兒童若無同胞相合供體，可以選IST或無關供體的HSCT，這是較前兩版對年齡限制的放寬。這其實是近年來大量移植登記數據和臨床試驗能夠逐漸明確出年輕的具體年齡對HSCT 結果的影響，所以能夠寫出數值。年齡＞ 50 歲，移植相關并發癥高，故IST 首選。新版英國再障指南劃出35 —— 50 歲范圍的IST和HSCT皆可選，也顯示出考慮到一些具體情況，體現了靈活性和實可操作性。

　　四、IST應用中關注事項

　　選擇IST 治療再障，患者殘留造血功能多少無法選，但免疫抑制強度是否足夠和恰當，尤為重要。比如，從CsA 角度看，足夠濃度（谷濃度150 —— 250ng /μl）是必要的，但一味增強免疫抑制，可能引發感染并不能有較好結果。歐洲骨髓移植工作組（EBMT）的SAA工作組比較兔和馬ATG，發現兔ATG免疫抑制深，兔ATG 組1 /3 患者發生了致命性感染，顯著高于馬ATG 組。國內兔ATG 可用劑量范圍2. 5 —— 5. 0 mg/（kg·d），具體劑量選擇需要斟酌。

　　在ATG + CsA 基礎上聯合第三個免疫抑制劑，如霉酚酸酯、西羅莫司亦未取得療效的提高。Alentuzumab 是CD52單抗，免疫抑制作用也強于馬ATG，在隨機對照試驗中，初治SAA 療效僅有19%，被提前關閉。口服CsA 長期維持，緩慢減量已是共識，免疫調節和免疫穩態的獲得和重建是需要時間的。根據造血干細胞移植經驗，一般免疫功能重建需12個月，再障是免疫功能亢進的疾病，ATG清除T細胞后，CsA持續免疫抑制/調節，達到免疫穩態，應該不少于這樣的時間。IST 最好在12 個月以后考慮CsA 逐漸減量。那么減量中依據的指標是什么? 目前沒有一致意見，只有逐漸減量這樣的經驗，故現有減量方法并不可靠。應該評價造血功能、免疫指標和相關基因表達等，減停免疫抑制劑。

　　五、IST與HSCT優勢

　　還是以英國新版再障指南討論，在35 —— 50 歲之間可以選擇同胞HSCT或IST，那么如何選? 以下情況可能對IST 效果好：淋巴細胞絕對值高，小PNH 克隆提示存在免疫異常； 網織紅細胞、中性粒細胞絕對值高提示殘留造血功能尚好，感染風險小；年紀輕，造血系統儲備功能較好；trisomy 8或del（13q）對ATG 反應性較好。總體而言，IST1 個療程療效在70% 左右，5 年生存率： 年齡＜20歲100%， 20 —— 40歲92%， 40——60歲71%，60歲以上56%。

　　另外，到實際臨床工作， IST較HSCT有以下優勢：

　　 ①HSCT 需要尋找合適供體： HLA 配型（還涉及到供體的血型、性別、年齡選擇）及HLA抗體（尤其半相合和臍血干細胞選擇時） ，時間要1 —— 2