二十一世紀“醫(yī)學(xué)之巔”-人體器官移植

    21世紀的醫(yī)學(xué)，是器官移植、微創(chuàng)手術(shù)、基因治療的時代。作為“醫(yī)學(xué)之巔”的人體器官移植，未來將更加廣泛、更加完美地造福人類。在中國，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院是唯一完全依靠本院的力量完成心、肝、肺、腎等大臟器移植的醫(yī)院。今天，我們請來中山醫(yī)院各科專家，從醫(yī)學(xué)科普的角度談?wù)勅梭w器官移植的現(xiàn)狀，就哪些患者適宜做移植、移植后的存活率、器官供源、活體器官供者的安全等問題，為讀者講解。
　　——編者

　　活體腎移植讓更多尿毒癥患者新生
　　王國民
　　腎移植已經(jīng)是治療終末期腎病（又稱尿毒癥）的最佳治療方法。
　　目前，我國尿毒癥病人每年新增約12萬人，而每年腎移植手術(shù)僅為5000例左右，就是說約4％的病人才能得到腎移植的治療。為了獲得一個合適的腎臟，許多病人要等待幾個月甚至幾年，更多的病人因等待不到合適的腎臟而永遠離開了人世。同樣，在國外即使發(fā)達國家每年也有成千上萬的病人要等待腎移植，尸體供腎數(shù)量已遠遠不能滿足尿毒癥病人的需求。
　　親屬活體供腎腎移植是指親屬自愿供腎，從供者獲取一個腎臟，并將其移植給親屬受體。通常供體與受體有血緣關(guān)系（如父母與子女，兄弟姐妹），也可以在無血緣關(guān)系的人之間（指夫妻之間）。親屬活體供腎的腎移植手術(shù)必須進行供體與受體之間組織相容性試驗，因此供受體均需要醫(yī)療知情同意。活體供腎的優(yōu)點：1.供體是安全的；2.受體縮短了等待供腎的時間，減少了多種費用；3.供腎熱缺血時間短，供腎質(zhì)量保證，移植腎腎功能恢復(fù)快；4.人/腎的存活平均優(yōu)于尸體供腎；5.并發(fā)癥較少。
　　過去，對于活體供腎均施行開放型取腎，雖然能被安全地完成，但有術(shù)后傷口疼痛、疤痕較長、住院時間較長和康復(fù)較慢等問題，使供者存在種種疑慮，經(jīng)常受到一些問題的困擾。現(xiàn)在，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于親屬活體供腎的取腎，特別采用手助腹腔鏡取腎的方式，既安全又有效，而且大大減少供者術(shù)后發(fā)病率，縮短手術(shù)時間，保證了熱缺血的最短時間，提高了供腎的質(zhì)量，使供體愿意，受體更容易接受親屬捐腎。
　　我院是中國最早開展腎移植的醫(yī)院之一，親屬供腎腎移植早在20多年前已開始。從2004年4月起至今已成功地完成上述方式的腎移植8例，成為2004年全國開展親屬供腎腎移植最多的醫(yī)院。我們希望親屬供者增多，讓更多的尿毒癥病人獲得新的生命。
　　（作者為中山醫(yī)院泌尿外科主任、教授）

　　心臟移植：發(fā)達國家常規(guī)手術(shù)
　　陳昊 王春生
　　復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟外科自2000年5月開展心臟移植手術(shù)，到目前為止已達101例，其中包括國內(nèi)年齡最小者（12歲）和年齡最大者（65歲），手術(shù)成功率97.5％，1年生存率91％，達到國際先進水平；在國內(nèi)，無論數(shù)量還是質(zhì)量都處于領(lǐng)先。
　　人類在經(jīng)過數(shù)十年的動物實驗后，1967年12月，南非的Barnard醫(yī)師成功施行人類第一例同種異體原位心臟移植術(shù)，雖然術(shù)后病人僅存活18天，死于肺部感染，但他的初步成功，引起全世界矚目。1968年，全世界17個國家60多個醫(yī)學(xué)中心共作了102次心臟移植，但由于排斥反應(yīng)和感染，病人大多死亡。以后心臟移植進入了低潮時期，10年中不足50例。20世紀80年代，由于環(huán)孢素（Cy-closporine）的誕生，為心臟移植術(shù)開辟了一個新時代，同時由于心肌保護技術(shù)的改進，外科技術(shù)的提高，使心臟移植術(shù)日趨完善，在發(fā)達國家，已成為常規(guī)手術(shù)。目前，全球已有5萬余例患者接受了該手術(shù)，手術(shù)成功率在95％以上，5年生存率在76％以上，最長存活者達30余年。我國到目前僅有不到200例患者接受了該手術(shù)，最長存活者超過10年。
　　各種終末期心臟病，經(jīng)完善的內(nèi)科保守治療及常規(guī)的外科手術(shù)均無法治愈的，皆可考慮行心臟移植。具體如下：
　　1.各種終末期心肌病：如擴張型心肌病、慢性克山病、限制型心肌病、肌營養(yǎng)不良性心肌病、藥物中毒性心肌病、放射性心肌病等等。
　　2.冠心病（又稱缺血性心肌病）：用藥物治療、常規(guī)心導(dǎo)管及外科手術(shù)治療不能改善其心功能者。
　　3.先天性心臟病：用常規(guī)的外科手術(shù)無法矯治者。
　　4.心臟瓣膜病：晚期病人或因各種原因不能進行換瓣手術(shù)者。
　　5.心臟移植術(shù)后再移植。
　　以上病人合并重度肺動脈高壓（肺動脈收縮壓大于70mmHg）及肺動脈阻力大于8Wood單位時，則要考慮心肺聯(lián)合移植。我院心臟外科于2003年12月及2004年4月成功完成2例心肺聯(lián)合移植，現(xiàn)均存活，生活質(zhì)量良好。
　　另外，對終末期心臟病，為避免其他器官（腎、肝、肺等）發(fā)生不可逆的嚴重損害，應(yīng)當及早行心臟移植手術(shù)。
　　（作者分別為中山醫(yī)院心臟外科副教授；心臟外科主任、教授）

　　肝移植全球步入成熟期
　　樊嘉
　　自1963年現(xiàn)代肝移植之父美國醫(yī)生Starzl施行世界上第一例人體原位肝移植以來，歷經(jīng)40年的蓬勃發(fā)展，肝移植已在全世界步入成熟時期。迄今全世界已累積實施肝移植手術(shù)超過10萬余例，每年以8000～10000例次的速度前進。目前肝移植術(shù)后1年、4年和7年生存率已達到91％、84％和78％，肝移植術(shù)后最長存活時間已達31年。
　　1977年，我國開展了人體肝移植的嘗試，隨著經(jīng)驗的積累，尤其是近5年的飛速發(fā)展，我國的肝移植已躋身于國際先進行列。截至2004年11月，全國累計施行肝移植手術(shù)近5000例，肝移植總數(shù)超過200例的醫(yī)院已有10余家，術(shù)后療效已接近國際先進水平。
　　我院自2001年開展肝移植以來，已累積實施200余例肝移植，無一例發(fā)生手術(shù)死亡（手術(shù)成功率100％），1年存活率達85％以上，最長存活已超過3年，部分患者已恢復(fù)了正常的工作。
　　原則上，當各種急性或慢性肝病用其他內(nèi)外科方法無法治愈，預(yù)計在短期內(nèi)（6～12個月）無法避免死亡者，均是肝移植的適應(yīng)癥。起初肝移植僅是一個挽救生命的過程，而現(xiàn)在，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展、新型免疫抑制劑的應(yīng)用和臨床經(jīng)驗的不斷積累，肝移植圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率顯著下降，術(shù)后存活率和存活時間不斷提高，因此當肝臟病變所產(chǎn)生的癥狀導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量嚴重下降時，也成為肝移植的主要適應(yīng)癥之一。據(jù)不完全統(tǒng)計，肝移植已被成功用于60多種肝臟疾病的治療，依據(jù)疾病的性質(zhì)，可概括分為：終末期肝硬化疾病、肝臟惡性疾病、先天性代謝疾病和急性或亞急性肝功能衰竭。
　　遺憾的是，由于供肝的相對短缺，仍有部分患者最終喪失了得救的機會。為了解決這一矛盾，活體肝移植技術(shù)發(fā)展了起來，即將健康捐贈者的部分肝臟移植于患者體內(nèi)。自1989年首次成功應(yīng)用以來，該技術(shù)在全球得到了廣泛推廣，并取得較好的效果，受者1年、3年、5年生存率分別達到88％、85％、85％。與尸體供肝肝移植相比，由于供者術(shù)前肝功能正常，血流動力學(xué)穩(wěn)定，而且器官保存時間短，移植物具有更好的活力。高質(zhì)量的肝臟保證了手術(shù)的高成功率以及手術(shù)后功能正常。
　　活體肝移植的供者多為受者親屬，供者的安全性問題會令許多人擔心。事實上迄今2000余例活體肝移植中，僅發(fā)生了2例供體死亡的事情。所以供體的風險性還是很低的。我院的5例活體肝移植，供、受體均健康存活至今。
　　（作者為中山醫(yī)院肝外科主任、教授）

　　肺移植終末肺疾唯一有效治療
　　譚黎杰
　　肺移植主要適用于治療晚期慢性阻塞性肺部疾病（包括吸煙引起的慢阻肺和先天性α－1蛋白酶缺乏引起的肺氣腫），肺纖維化，肺囊性纖維化及原發(fā)性肺動脈高壓。由于肺囊性纖維化是白種人特有的遺傳性疾病，我們黃種人罕見此病，而原發(fā)性肺動脈高壓發(fā)病率較低且近年來藥物治療能夠有效控制該病的進程。所以，在我國終末期的慢阻肺和肺纖維化可能是肺移植的最適合人群。此外，一些較少見的肺部疾病如淋巴管肌瘤病等也是肺移植的適應(yīng)證。近年來，無論是特發(fā)性還是繼發(fā)性肺纖維化的發(fā)病均有上升，并且患者發(fā)病年齡相對較輕，除激素沖擊治療外缺乏有效的藥物治療方法。臨床上有部分患者，病程進展很快，往往在較短時間內(nèi)肺功能極具惡化，以至生命垂危。因此，肺纖維化患者可能是目前我國施行肺移植的較合適人群。
　　肺移植的手術(shù)方式有單肺移植，續(xù)貫雙肺移植，對兒童或體形較小的患者亦可施行肺葉移植。單肺移植雖然術(shù)式相對簡單，但術(shù)后管理難度大且不能適用于存在肺部感染的患者。此外，對于某些疾病單肺移植的療效不如雙肺移植。
　　與心臟、肝臟等臟器移植相比，肺移植圍手術(shù)期死亡率較高，遠期效果較差。其中的原因除手術(shù)難度大、肺供體有效保存時間較短外，更重要的是肺臟為全身最大的免疫和開放器官之一，其術(shù)前準備和術(shù)后各方面的處理難度遠非其他臟器移植可比，它涉及胸外科、肺科、麻醉科、重癥監(jiān)護室、心內(nèi)科、腎病科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、心理醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等多個學(xué)科。能否成功開展肺移植是衡量醫(yī)院學(xué)科綜合實力的標準之一。
　　我院胸外科前不久為一66歲肺纖維化患者施行了肺移植術(shù)，移植團隊多組醫(yī)師協(xié)作配合，成功克服了患者高齡、低體重、術(shù)前肺功能極其低下等多項不利因素，手術(shù)時間短、術(shù)中未輸血、術(shù)后48小時脫離呼吸機，4周后患者不需吸氧、生活自理，創(chuàng)造了亞洲最高年齡接受肺移植的紀錄。
（作者為中山醫(yī)院胸外科副教授、博士）

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