男性不育癥傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的困境與現(xiàn)代中醫(yī)診斷的思考

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【摘要】在沒有現(xiàn)代醫(yī)學精液檢查的年代，傳統(tǒng)中醫(yī)對男性不育癥或從多個配偶的生育狀況，或從配偶的月經(jīng)狀況，或從男性本身的臨床癥狀來診斷，缺乏準確性。傳統(tǒng)中醫(yī)對男性不育癥的診治經(jīng)驗十分豐富，但因診斷不準確而使這些經(jīng)驗受到質(zhì)疑。男性不育癥的診斷及辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學結(jié)合勢在必行。筆者主張男性不育癥的現(xiàn)代中醫(yī)診斷應(yīng)在現(xiàn)代醫(yī)學精液檢查基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床證候進行辨證，即男性不育“從精論治”。

【關(guān)鍵詞】男性不育癥；中醫(yī)診斷；辨證論治；從精論治

從事男性不育癥中醫(yī)臨床的醫(yī)生都會遇到這樣一個問題，如果離開了現(xiàn)代醫(yī)學的精液常規(guī)檢查，診斷男性不育癥非常困難，即男性不育癥的中醫(yī)診斷缺乏確切的依據(jù)。那么，在缺乏確切診斷依據(jù)的情況下，古醫(yī)家們對男性不育癥是怎樣做出診斷的?其診斷是否可靠?如果診斷不可靠的話，其辨證論治的準確性是否可以質(zhì)疑?中醫(yī)文獻中的診治經(jīng)驗是否還可信?

1 男性不育癥的傳統(tǒng)中醫(yī)診斷缺乏準確性

不育癥的現(xiàn)代定義是：結(jié)婚后夫婦生活在一起，有規(guī)律的性生活，未采用任何避孕措施，3年(近年來有學者主張1年)未生育者稱之為不育癥。不育發(fā)生在女性者，稱之為女性不育癥；發(fā)生在男性者，稱之為男性不育癥。而男性不育癥的診斷必須根據(jù)精液分析來確定，按照世界衛(wèi)生組織的最新診斷標準(5版)，精液體積小于1.5ml，和/或精子密度小于15×10⁶/ml，和/或精子總活率小于40%，和/或存活率小于58%，和/或正常形態(tài)精子小于4%等即可診斷為男性不育癥。關(guān)于不育癥，古醫(yī)家的診斷是可信的，因為構(gòu)成診斷的信息要素可從問診中得到，但進一步確診此不育癥者是男性還是女性，或是二者皆有問題，古醫(yī)家的診斷則是不確定的，因為古人并沒有確定的區(qū)分方法。回顧文獻我們發(fā)現(xiàn)，古醫(yī)家診斷男性不育癥大多從三個方面，一是通過不同配偶的受孕情況來診斷，二是通過月經(jīng)正常與否以排除女性不育來診斷，三是通過男性的臨床癥狀表現(xiàn)來診斷。

1.1 依據(jù)不同配偶的受孕情況診斷男性不育癥

我國古代有著男尊女卑觀念，對于不育，人們往往先責之于女性，此觀念至今尚有遺風。“不孝有三，無后為大”，宗法孝道使得男人續(xù)弦娶妾變得既坦然又榮耀，但當三妻四妾也不能生育時，男性不育的事實才被無奈地認可。古醫(yī)家對男性不育癥的診斷，往往也以此為依據(jù)。明末岳甫嘉在《妙一齋醫(yī)學正印·種子編》中就記載了當時醫(yī)生們的這種診斷習慣：“一友年壯力強，娶婦十四載從不成育，諸醫(yī)皆咎其內(nèi)之艱嗣也，計將置妾焉。”明末肖京在其《軒岐救正論·廣嗣方論》中也表明了自己的這種診斷習慣：“愚意艱子之家……在婦人久媾不孕，便當廣置妾媵，擇其氣血充盛者代舉”。更有甚者，竟然不談嫁娶，而直接用其他女人來診斷男性不育癥：“建平孝王，妃姬侍皆麗無子，擇良家未笄立人御，又無子”(《續(xù)名醫(yī)類案·求子》)�？梢姡�靠納妾來診斷男性不育癥已經(jīng)成為了一種方法。一位男性，如果與他有正常性生活的所有女人都不生育，由此來診斷男性不育癥是合乎邏輯的。雖然還有一種可能存在，即此男子可生育而所有妻妾都不育，但這樣的概率極小。雖然不育癥的現(xiàn)代診斷原本也是概率性診斷，這與上述方法類似，但古醫(yī)家的這種診斷方法仍不可信。一是缺乏時問標準，現(xiàn)代生殖醫(yī)學研究表明，正常生育能力的夫妻，性生活正常，未采用避孕措施，一般第一年有80%~85%可以受孕，第二年受孕者又可以增加10%，而第三年還存在健康夫婦受孕可能，三年以上沒生育才可以判斷為不育癥。古醫(yī)家對婚后多長時間沒生育為不育癥并不明確，雖然廣置妾媵，但如果納妾不足三年，其男性不育癥的診斷仍不可靠。二是缺乏普適性，一種好的診斷方法，應(yīng)該對所有患者都適用，雖然古代可以一夫多妻，但多為富貴之人，而一般平民多一夫一妻，對于那些無錢納妾的平民男性，此法則無緣應(yīng)用。三是有悖人倫，這種方法傷害了廣大女性的情感，作為醫(yī)學方法并不合適。

1.2 依據(jù)排除女性不育診斷男性不育癥

與生育相關(guān)的女性生理，最直接的就是月經(jīng)。古代醫(yī)家認為正常月經(jīng)的女性一定能生育。清代醫(yī)家吳道源在《女科切要·廣嗣論》強調(diào)：“女性經(jīng)候，或有崩漏帶下，必難受孕……故女性以調(diào)經(jīng)為先……服藥之后……施之而不孕者，未之有也”。《女科指要·種子門》中也強調(diào)：“女以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為先……經(jīng)候無愆……女無不母矣。”《王氏醫(yī)存》也有“夫妻有病不孕者，醫(yī)者治其本病，病愈后，夫保其精，妻調(diào)準月經(jīng)，如法靜養(yǎng)。”可見，古醫(yī)家們堅信女性只要月經(jīng)正常就足以生育。不育癥家庭中，如果妻子月經(jīng)正常而丈夫體弱多病，丈夫就往往被診斷為男性不育癥�，F(xiàn)代生殖醫(yī)學表明，很多不育癥女性其月經(jīng)是正常的，如輸卵管阻塞、免疫性不育等等；而月經(jīng)不正常，只要能排卵也可以生育�？梢�，這種診斷也是不確定的。

1.3 依據(jù)臨床癥狀診斷男性不育癥

醫(yī)家們也認識到了男性不育癥通過更換配偶來診斷并不適用，靠婦人月經(jīng)正常與否來診斷往往不準，于是盡力地研究臨床癥狀與男性不育癥的關(guān)系，中醫(yī)文獻也證實了絕大部分男性不育診斷是通過臨床癥狀確定的。與男性不育相關(guān)的臨床癥狀有“風虛目暗”(《備急千金要方·求子第一·七子散》)，“精清如水，冷如鐵”(《醫(yī)心方·治無子法第一》)，“陰痿不起”(《外臺秘要·虛勞下二十九門·虛勞陰痿方七首》)，“思慮太過，精神恍惚”、“小便清冷，陰下濕癢，少腹急”(《普濟方·腎臟門·腎虛》)，“身體肥大”(《辨證錄·種嗣門》)，“陽脫痿弱”，“陽痿不射”(《女科切要·廣嗣論》)，“原身細小，曾不舉發(fā)”，“外腎只有一子或全無者”，“白濁”，“二竅具有”(《萬氏家傳廣嗣紀要·擇配篇》)等等。現(xiàn)代男科臨床經(jīng)驗告訴我們，對于男性不育癥的診斷與治療，雖然臨床癥狀很重要，不可忽視，但男性不育癥的病情與其臨床癥狀的輕重往往不成正比，很多較為嚴重的無精子證患者可無臨床癥狀或癥狀輕微，很多臨床癥狀很重的病人可能是精子檢查正常。如果精液正常，無論其臨床癥狀有多重也非男性不育癥；如果精液異常，即使無其他癥狀，男性不育癥的診斷也成立。

2 男性不育癥的傳統(tǒng)中醫(yī)診治經(jīng)驗的臨床意義

雖然男性不育癥的中醫(yī)診斷是不確定的，但并不是說古醫(yī)家關(guān)于男性不育癥的診斷都毫無意義。從現(xiàn)代生殖醫(yī)學的角度復(fù)習中醫(yī)文獻，可以看到古醫(yī)家豐富的經(jīng)驗和智慧。

2.1 依據(jù)先天疾病診斷男性不育癥

古醫(yī)家經(jīng)驗中最有意義的是依據(jù)先天疾病癥狀診斷男性不育癥。明代萬全在《萬氏家傳廣嗣紀要·擇配篇》中提出了男性先天性疾�。�“男子亦有五種病，一曰原身細小，曾不舉發(fā)；二曰犍外腎，只有一子，或全無者……四曰半，二竅具有，俗稱二儀子也……男有此五病，不能配合陰陽，乏其后嗣也。”其中“原身細小”是指因男性性發(fā)育障礙而出現(xiàn)的陰莖短小，“二竅具有”是指兩性畸形，而“犍外腎”是指隱睪。這三種疾病都會導(dǎo)致嚴重的少精子癥甚至無精子癥，從而導(dǎo)致男性不育癥。今天臨床中，如果發(fā)現(xiàn)不育癥夫婦中，丈夫陰莖短小且睪丸容積小于10ml，或兩性畸形，或隱睪，即使不做精液常規(guī)檢查，也可以很明確地診斷為男性不育癥，可見古人的這種診斷方法完全正確。

2.2 依據(jù)精液異常診斷男性不育癥

精液的質(zhì)和量與生育關(guān)系密切。精液質(zhì)的異常有精液不凝固、精液不液化。關(guān)于精液不凝固與不育癥的關(guān)系，《醫(yī)心方·治無子法第一》中即有記載：“男子無子者，其精清如水，冷如鐵”，清代葉天士《葉氏女科證治·求嗣》中也有“男子精薄艱嗣”，而《嵩崖尊生書·精病論》認為其病因為命門火衰，還提出治法：“精薄，精如水也，亦命門火衰，俱用八味丸”，《醫(yī)學心悟·求嗣》中還有“倘精薄不凝，更加魚鰾、鹿角膠之屬”等等。這里的“精清如水”、“精薄”，即精液不凝固癥。精液排出后應(yīng)該呈凝固狀態(tài)，這與精囊分泌的凝固蛋白相關(guān)。如果精液凝固障礙，表明精囊及射精管病變，如射精管阻塞、先天性精囊缺如等，皆可導(dǎo)致無精子癥。關(guān)于精液不液化可以影響生育，孫思邈在《備急千金方·膀胱虛實第二》即有記載，稱之為“漏精稠厚”，并認為這是“膀胱虛寒”所致，還提出了治療方法。精液剛排出時呈凝固的膠凍樣，但經(jīng)過5~20 min逐漸液化成稀薄的水樣，如果超過60 min還不液化，稱為精液不液化癥。精液液化是由前列腺中的蛋白水解酶等液化因子所致，如α-淀粉酶、糜蛋白酶、氨基肽酶和透明質(zhì)酸酶等。精液不液化，精子活動的空間少，精子被牽制，會影響生育。精液量的異常主要是精液量減少。對于精液量少與不育的關(guān)系，《辨證錄·種嗣門》記載“男子泄精之時，只有一二點之精，此中之人，亦不能生子”，《子嗣編·論子嗣》中提到“男子不能生子有六病”，其中有“精少”，《奇方類編·補益門》提出了治療方案：“太乙種子丸，專治……精少無子”�，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，精液量小于1.5ml者可以影響生育，這不僅是因為精子總量少，而且很多情況下是因為精囊缺如或精囊腺管梗阻所致，而此時往往是無精子或嚴重少精子癥。

精液的排出情況與生育有關(guān)，精液排出異常有不射精、射精無力、遺精、滑精、早泄等，而記載這些排精異常與不育相關(guān)的中醫(yī)文獻很多。關(guān)于不射精，《普濟方·虛勞門》中記載“精變色或不射者，大損虛勞已極”，并提出用藥物外敷陰療法；關(guān)于射精無力，《靈蘭要覽·子嗣》中有“男子天稟陰痿……皆無子之端……治之之法……精方衰微，不能射遠者，六子丸主之。”《醫(yī)學心悟·求嗣》中有“精不射遠者，更用黃芪斤許熬膏為丸，以益其氣，此治男之法也”；關(guān)于遺精、滑精、早泄等，《辨證錄·種嗣門》記載“男子有精滑之極，一到婦女之門，即便泄精”，認為此影響生育，提出了濟火延嗣丹治療，《妙一齋醫(yī)學正印·種子編·附方》記載了金鎖思仙丹治療滑精，有“治療色欲過多，精氣不固，夢遺滑脫無子”等等。不射精無法生育，而射精無力、遺精、滑精、早泄等雖然并不會導(dǎo)致完全性不育，但這些癥狀往往與生殖道感染相關(guān)，而生殖道感染，白細胞及病原體可傷害精子，嚴重時也可以引起不育癥，可見古人的這些診斷方法有臨床意義。

3 對男性不育癥現(xiàn)代中醫(yī)診斷的思考

上訴這些診斷雖然有一定的臨床意義，依據(jù)這些診斷可以診斷出某些男性不育癥，但這種診斷方法具有很大的不確定性。不育是夫妻雙方的事情，在沒有精液分析的古代，如何判斷不育屬于男性并非易事。古代中醫(yī)對男性不育癥的診斷往往是感性的，也是不準確的。一方面，一些男性不育癥患者由于缺少臨床癥狀而得不到診斷，往往責之于女性；另一方面，原本是女性不孕，本來可生育的丈夫因其他疾病而臨床癥狀較重，有時會被誤診。

男性不育癥的診斷及辨證論治必須與現(xiàn)代醫(yī)學相結(jié)合。男性不育癥的現(xiàn)代中醫(yī)診斷，既要準確，又要符合辨證論治原則。準確性必須依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學的精液檢查，依據(jù)男性不育癥的現(xiàn)代醫(yī)學診斷標準；但中醫(yī)的優(yōu)勢是辨證論治，也就是男性不育癥的中醫(yī)診斷必須緊密地結(jié)合中醫(yī)理論。辨證論治首先要有癥狀，而臨證中確實有大約13.37%的患者除精液異常外無其他身體癥狀，這對傳統(tǒng)的辨證提出挑戰(zhàn)。臨床經(jīng)驗告訴我們，男性不育癥的病情與臨床癥狀的輕重往往不成正比，很多較為嚴重的無精子證患者可無臨床癥狀或癥狀輕微。但另一方面，也不可忽視臨床癥狀，癥狀對疾病的治療也很重要。筆者認為首先依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學的精液常規(guī)檢查，并從精液的“排(排精)、色、量、質(zhì)、味”入手，結(jié)合臨床證候進行辨證，提出男性不育“從精論治”原則，研究現(xiàn)代中醫(yī)診斷新法。這種辨證的優(yōu)點有三：一是既能確保診斷的準確，又能繼承和發(fā)揚古醫(yī)家的臨證經(jīng)驗；其二是兼顧形體癥狀，使辨證更全面；三是對無癥狀的患者僅依據(jù)精液變化就可以辨清證候。

這里有兩個問題必須予以重視，一是在現(xiàn)代醫(yī)學飛速發(fā)展的今天，這些傳統(tǒng)的診斷方法必須摒棄，應(yīng)以現(xiàn)代的確定性診斷取而代之，臨證中需要研究男性不育癥的現(xiàn)代中醫(yī)診斷方法；二是古醫(yī)籍中治療男性不育癥的方藥都是基于傳統(tǒng)中醫(yī)診斷而得出的，因此療效也具有不確定性，這些方藥決不能拿來就用，一定要對其進行取舍，而取舍不僅要依據(jù)文獻研究，而且更重要的是應(yīng)該在臨床中進行再檢驗。

(畢煥洲，男性不育癥傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的困境與現(xiàn)代中醫(yī)診斷的思考[J]中國性科學2012年8月第21卷第8期：61-63)

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