男性不育癥臨床辨治體會

【摘要】男性不育癥在臨床中較為常見，借助現(xiàn)代醫(yī)學的檢測方法，其診斷并非困難。運用中醫(yī)中藥治療亦有較好的療效，但在臨床中有不少不育癥患者見癥不多，少數(shù)患者幾乎“無癥”可辨，這給中醫(yī)辨證論治的準確性帶來了一定困難。現(xiàn)將筆者在中醫(yī)治療本病上的一點心得總結如下，供同行參考。

【關鍵詞】男性不育癥；辨證論治

 

1 學術思想

1)現(xiàn)代醫(yī)學認為精子異常是構成不育癥的主要原因之一，傳統(tǒng)中醫(yī)對男性不育癥以“腎之陰陽不足”為主論，但經(jīng)大量的臨床實踐后，目前中醫(yī)普遍的認識是“腎虛挾濕熱瘀毒”才是形成精子異常，導致現(xiàn)代不育癥發(fā)生的主要原因，為其病機所在。其中，又以瘀血、腎虛、濕熱三者構成病變核心。這里的“腎虛”包括生精功能低下，性事過頻等；“濕熱”則包括前列腺炎，過量飲酒及其他生殖器炎癥病發(fā)；“瘀”包括精索靜脈曲張和各生殖系統(tǒng)炎性病變；“毒”是指性傳播疾病及輻射等方面的因素。不育癥臨床表現(xiàn)為“邪實居多，正虛為少”。從生理方面看，育齡是男性從“腎氣盛、天癸至、精氣溢瀉”到“筋骨隆盛、肌肉壯滿”的時期。機體“陰平陽秘”，精力旺盛，體力充沛、正氣充實、邪氣難襲，若病亦應邪實居多，正虛為少，最易導致氣血瘀阻，濕熱下注，雖有先天稟賦不足，精氣虛衰氣致者，為數(shù)亦少。現(xiàn)代生活方式的變化，生存環(huán)境的影響，營養(yǎng)狀況的改善，飲食結構的變化，疾病譜的改變，使正虛的發(fā)病率大大降低，而產(chǎn)生濕熱、血瘀、痰濕的機會大大增加。綜上所述，在臨床上我們應把病位的重點放在腎、肝、脾三臟。充分認識到男性不育癥發(fā)生發(fā)展是瘀血、腎虛、濕熱三者單獨為害或相互作用挾雜的結果，其表現(xiàn)證型主要為腎精不足、脾胃虛弱、氣滯血瘀、濕熱蟲毒。

 

2)精液不液化是現(xiàn)代醫(yī)學認為導致男性不育的另外一個重要因素。現(xiàn)代醫(yī)學認為，射出精液的液化物質(如纖溶酶原活性因子，類糜蛋白酶等)，來源于前列腺和尿道球腺的分泌物中，使精液射出體外后，不久即可液化。這些附屬腺體的感染可致液化物質部分或全部缺乏，使精液無法液化。另外，精液液化還與激素變化有關，尤其是雄性激素睪酮的變化。睪酮能調節(jié)附屬性腺的分泌活動，對這些附屬腺代謝物的產(chǎn)生至為重要。因此，注重附屬腺的感染及激素變化，均與治療本癥有關。現(xiàn)代中醫(yī)對以上觀點也較為認同。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學認識及中醫(yī)理論指導臨床實踐，附屬腺的感染導致精不液化多為濕熱蘊結下焦，濕熱蘊蒸，陰津虧損，氣化失常致精稠不化；激素的變化于腎陰不足相關，腎陰不足，則相火偏亢，熱煉精稠。

 

2 辨證分析

臟腑病癥是治療內傷雜病準確定位的一個重要法則。“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉”。(《素問·上古天真誠》)，又“腎藏精、主生殖”是在五臟之精蓄于腎的基礎上，成為腎中精氣而化生所成，作為遺傳信息，推動子代的繁衍與發(fā)育。由于五臟之精對生殖之精于宗筋系統(tǒng)的影響。因而任何一臟的功能失調均可導致生殖之精在質和量上的改變，故先天后天，乙癸同源，水火既濟，金水相生等等，無不說明腎與他臟的相互關系，因此，對不育癥的論治，我們要在綜合分析，區(qū)別陰陽，寒熱，虛實等原因后做出準確定位。

 

2.1 以辨陰陽、寒熱、虛實為臨床定位做出依據(jù)

1)詢問病史：通過了解青春期發(fā)育的正常與否，可得知先天稟賦的情況；對有無早婚、自慰及縱欲過度，可掌握有無先后天致?lián)p因素；熱病史、傳染病史、消耗性疾病史、下腹部手術史、創(chuàng)傷病史與飲食偏嗜、煙酒嗜好、用藥史的查詢，對審證求因大有裨益。

 

2)視形體面色：肥人體豐者、多濕多痰，每見陽虛，古有定論。而察面色更易區(qū)別虛實；凡紅潤油膩者，多濕熱；面色少華者，多陽虛。而形體清度，目眶灰暗者，多陰虧或色傷。

3)診察陰器：龜頭蒼白清冷不溫者，多陽虛；灰暗見瘀點者，多瘀滯；龜頭溫暖紅潤者，多陰虛陽亢。陰囊內觸及蚯蚓團狀物，表面見青筋顯露者，多瘀血；常溫下陰囊袋松弛，睪丸柔軟者，多虛證；陰囊黏濕臊臭者，多濕熱。

 

4)精液的量、色、質：精液清淡量多者、多為陽虛、氣虛，粘稠量少者，多陰精虧損；精稠色淡者，多下焦?jié)駸帷?/span>

 

5)舌診：舌體胖嫩兼齒痕苔薄者，為陽虛、氣虛、命門火衰；舌體瘦長、舌紅少苔者，多陰虛或相火偏亢；舌下系帶青紫而暗者多為血瘀。

 

6)脈診：沉細或細弱者，多為虛寒或元陽虧虛；細澀者，精血不足或瘀血內停；滑數(shù)者，多血熱、濕熱；細數(shù)者，多陰虛或相火偏亢。

 

2.2 在四診的前提下，結合現(xiàn)代醫(yī)學理化檢測可辨證分型

1)腎精不足型：主要表現(xiàn)為精子稀少及精液量少。可見腰膝酸軟、頭發(fā)早白、齒枯、耳嗚咽干、精神萎靡、記憶力減退、步履無力、遺精、陽痿、早泄、舌瘦淡、脈沉細無力、或見畏寒肢冷或五心煩熱、潮熱盜汗等。

 

2)脾胃虛弱型：表現(xiàn)為死精子過多癥，其次為精子稀少癥。可見神疲乏力、面色蒼白或萎黃，易感冒、動則汗出，或見納呆腹脹、便溏，或射精無力、舌胖淡紅、脈細弱。

 

3)血瘀氣滯型：主要表現(xiàn)為畸形精子過多和精液不液化癥。或因精道阻塞導致的無精蟲癥。可見少腹脹滿或疼痛，或觸診少腹急結，或肢體麻木，鞏膜瘀斑，或射精不暢，口唇色暗，皮膚紫斑，舌暗或有瘀點，脈沉澀或遲緊。

 

4)濕熱蟲毒型：主要表現(xiàn)為精子量少、死精子數(shù)多及畸形精子比例過大，鏡下有大量的白細胞或膿細胞等癥。見于各種感染，如睪丸炎、附睪炎、精囊炎、前列腺炎、陰囊囊腫及腮腺炎等。亦可見于各種中毒。患者一般有煩躁，發(fā)熱，尿黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)等。嚴重者精液外觀呈膿性，有異味，呈硬團狀，1小時以上不液化。

 

3 治療法則

精液質量的改變，生殖機能的障礙，客觀地反映了機體“陰平陽秘”的功能失衡。中醫(yī)療疾的關鍵是以藥物之偏調整機體氣血陰陽之偏，使歸于平。故前人有：“種子之方、本無定軌、因人而藥、各有所宜”(明.張介賓《宜麟策·藥食一》)之說，男性不育癥的成因，有緣于先天稟賦之不足與后天功能失調等諸多因素，決不能守一方一法企圖恢復男子生殖功能。當謹守病機，立法遣方應有守有變，方能中的。對因性功能障礙、感染、液化異常、精索靜脈曲張而引起者，去除病因，加以適當調治，可望于較短時間內得以治愈；而對特發(fā)性少精子癥，弱精子癥，死精子癥，無活動精子癥的康復，往往病程綿長，需取得病員的密切配合，方能完成療程，以期恢復生殖機能。而企圖速效、頻換醫(yī)家、頻更方藥者，每多事與愿違。

 

3.1 尊重科學

前賢認為：“天、漏、犍、怯、變”為“五不男”(唐·王冰《玄珠妙語》)。雖時至今日，除“漏”、“怯”屬性障范圍，可通過治療得以糾正外，余為先天之發(fā)育異常，就目前之治療水平而言，仍屬頑癥，當勸導病員領養(yǎng)子女或人工授精，以免徒費財力。

 

3.2 把握標本先后

就男性不育而論，由于腎與生殖的關系，一源三岐的沖、任、督與腎的關系，宗筋系統(tǒng)與陽明的關系，命門與精子動力的關系等，調補先后天，調補營衛(wèi)氣血為治本之法。但本虛的成因，有緣于先天不足與后天失養(yǎng)者，有因于六淫七情所傷因病致虛者，這就要求臨證審清標本先后，祛邪治標，潔精道、清化源為先。然后根據(jù)所累臟腑，辨證選用治本之方。

 

3.3 重視現(xiàn)代醫(yī)學生殖生理的基礎理論研究，對辨治男性不育癥大有益處

 

4 用藥經(jīng)驗

4.1 精子異常

4.1.1 用藥的總原則為“補腎填精，活血化瘀，兼清濕熱”

1)補腎填精法

(1)育腎陰以填精：腎陰、腎精互為相依，一為腎的基礎物質，故以黃精、枸杞子、五味子、熟地等用之。

(2)益腎氣以生精：《內經(jīng)》云：“腎氣盛，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”。故以菟絲子、紫河車、淫羊藿等益腎氣以生精。

(3)調氣血以化精：氣血相依，精血同源，故以黨參、當歸等品使氣血充盛，則精得以化生。

 

2)活血化瘀法：男性不育所見之“瘀”可包括“精瘀”、“血瘀”、“沖任之瘀”。所謂“精瘀”是“精稠”或“精濁”；“血瘀”多見于精索靜脈曲張及辜丸損傷；“沖任之瘀”是沖任之脈為運行氣血通調天癸之道，男子精路不通、脈絡瘀阻，常與沖任之瘀有關。活血化瘀藥物可改善組織供血和循環(huán)，減少炎癥反應及水腫，減少局部炎癥的滲出，抑制纖維增生，促進腺組織的軟化和縮小。改善組織缺血、缺氧，使睪丸、前列腺、精索靜脈叢的血液循環(huán)改善，生精細胞功能得到重新調節(jié)，促進精子的產(chǎn)生、活動力增高。因此，在補腎藥物中配以丹參、水蛭等活血化瘀之品。

 

3)清熱利濕解毒法

男子精子成活率降低與精液精漿的質量密切相關，精囊、前列腺等附屬性腺炎癥是其常見原因，檢查可見精子畸形率高、精液中白細胞、膿細胞增多。近年來發(fā)現(xiàn)解脲支原體感染亦是影響精子質量的重要因素。因此，常選用蒲公英、敗醬草、車前子等清熱、利濕、排濁、解毒之品。

 

4.1.2 用藥特色有“陰陽并調，補中有通，補中有清”

1)陰陽并調：腎陰腎陽是男子生長發(fā)育和生殖的基本物質和物質基礎。補腎益陽選用淫羊霍、菟絲子等，滋養(yǎng)腎陰、填補精髓選用黃精、枸杞子、熟地黃等，使陽得陰助，陰得陽化而生化無窮。

 

2)補中有通：精血喜動惡滯，若瘀滯不通或阻塞積聚則可引起精液異常或生精障礙。近年研究表明，精索靜脈曲張及睪丸損傷等瘀血癥男性不育中廣泛存在，故補腎中通瘀，可增強療效。

 

3)補中有清：濕熱壅塞，精道不暢或精竅閉塞是男性不育的常見機理。以西醫(yī)炎癥多見，臨床所見，慢性前列腺炎、精囊炎、附睪炎等引起不育，故多應用蒲公英、敗醬草等清熱利濕解毒之品。

 

4.2 精液不液化

濕熱蘊結者，易阻礙氣機，灼傷陰液，故治療當以清熱、利濕、通絡、養(yǎng)陰為法。藥用黃柏、虎杖、土茯苓、車前子、茯苓、薏仁等清熱利濕，王不留行、地龍、澤蘭等通絡，天花粉、知母等清熱養(yǎng)陰。若肝經(jīng)濕熱盛者，加龍膽草、山桅子、夏枯草；瘀血明顯者，加水蛭、赤芍、丹皮。陰虛火旺者，加黃精、生熟地、山茱萸、枸杞子滋肝腎之陰；天花粉、女貞子、知母滋陰清熱；黃柏、夏枯草、澤瀉清瀉肝火；澤蘭、丹皮活血通絡，防陰傷絡瘀，川續(xù)斷補肝腎，川牛膝行血脈，補而不滯，防苦寒傷陽。只有清滋并行，滋中補腎水、益精氣，清中清相火、散瘀血，用藥重甘寒、甘潤而慎苦寒，才能常獲效機。

 

在辨證用藥同時，還需針對精液不液化病癥加入溶酶之物，如雞內金、麥芽、谷芽、山楂、烏梅、地龍等，尤其是助脾胃化生之品，可以調節(jié)全身的酶的活性，有利于精液液化物質補充及功能的恢復。

 

5 注意事項

5.1 中醫(yī)認為心主神志

神志是指人們的精神、意識、思維活動。人的性行為離不開精神、意識、思維、感情等社會心理因素。人的性行為是最高級的隱私。據(jù)觀察，凡來就診者，均有不同程度的思想包袱和精神壓力。就診之前，顧慮重重。醫(yī)生只有取得患者信任后，患者才會吐露真情。對于這些精神因素，除進行思想工作外，結合用補心丹、歸脾湯之類效良有的患者思慮傷神而心腎不交，虛煩不眠，夢遺健忘，采用交通心腎法，投交泰丸合酸棗仁湯取效。至于夢遺泄精等病，實屬日有所思，夜有所夢，應從治心人手，較為便捷。

 

5.2 藥補與食補

治療男性不育癥，藥補固屬重要，然而食補也不可偏廢。據(jù)“藥食同源”之理，食物也是良好補劑，特別是補腎食物，可以增加精液的數(shù)量和改善精子的質量。食補，偏陰虛者宜清補，偏陽虛者宜溫補，陰陽兩虛者宜陰陽并補或平補。

 

5.3 節(jié)性欲，適時而作

所謂“清心寡欲”就是指房事要節(jié)制，交接要合時。首先以婦女基礎體溫為依據(jù)，在非排卵期應避免無效的盲目同房，清心寡欲，以待一朝，即在排卵前后一周內行房2~3次。前人云：“故凡初交之后，最宜將息，勿復交接，以擾子宮。”男子不育往往求子心切，或相火旺盛，縱欲無度，頻于房事，瀝枯虛人，戕傷腎氣，事與愿違。

 

（俞海峰，郝遠榮，男性不育癥臨床辨治體會[J]甘肅科技2012年6月第28卷第12期：132-134)

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