燃煤型氟暴露相關因素在男性不育中的危險度探討

【摘要】目的 探討燃煤型氟暴露對男性不育的影響。方法 對227名病例和對照進行與氟暴露相關的生活居住環(huán)境、飲食情況、生育情況等的調(diào)查，采用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，然后進行非條件Logistic回歸分析篩選危險因素。[結果]燃煤型氟病區(qū)男性不育的危險因素包括年齡(OR=3.52)、吸煙(OR=1.75)、主食爐火烘干(OR=4.25)及食用前少淘洗(OR=2.19)；生育能力低下的危險因素包括年齡(OR=5.64)、主食爐火烘干(OR=4.24)及食用前少淘洗(OR-3.77)、喜歡喝自產(chǎn)烘干茶(OR=3.62)；而文化程度(OR=0.37)及主食密閉儲存(OR=0.58)則為其保護因素。結論 煤煙型氟暴露可致男性人群不育的風險升高，主食少用爐火烘干及食用前多淘洗對降低燃煤型氟中毒地區(qū)的男性不育風險具有積極的作用。

【關鍵詞】不育；男性；氟暴露；危險因素

 

貴州省的地氟病與其他氟病區(qū)差別較大，主要是因燃煤造成的，故稱燃煤型(或稱煤煙型)地氟病區(qū)。近年來貴州省在改爐灶降氟方面做出了較大的成績，但省內(nèi)部分地區(qū)的氟含量仍偏高。既往研究發(fā)現(xiàn)，長時間的氟暴露會導致多器官系統(tǒng)的不良效應，包括對嚙齒類動物的生殖毒性，但人群資料相對較缺乏，尤其是燃煤型氟暴露的人群生殖毒性尚未見報道。本研究通過流行病學調(diào)查收集貴州省部分地區(qū)男性人群的相關資料，來分析氟暴露對男性生育能力影響的危險度。

 

1 對象與方法

1.1 研究對象

病例組來自貴州省某醫(yī)院2010年~2O11年診斷的145名有生育能力障礙的男性患者，同期選擇與病例組一般情況大致相仿的生育能力正常的成年男性82例作為對照組。根據(jù)醫(yī)院病歷和實驗室檢查后判斷有無生育能力障礙。具體判斷標準參照世界衛(wèi)生組織(WHO)人類精液分析手冊第4版等的標準，如存在精液質(zhì)量異常且其妻從未能懷過小孩則判定該患者為不育；如存在精液質(zhì)量部分異常但其妻可能懷過，只是未能產(chǎn)下正常小孩者則定義該患者為生育能力低下。納入研究的對象除開都測定了反映生育能力的經(jīng)典指標(精子數(shù)量與活力)外，還選測了內(nèi)分泌功能指標：血清促卵泡生成激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、睪酮(T)、泌乳素(PRL)、雌激素(E₂) 和形態(tài)學等指標以明確診斷。全部男性均為婚后與妻子同居2年或以上，性生活正常，未長期(少于半年)采取避孕措施者，且被調(diào)查對象絕大多數(shù)世居貴州，外省戶籍遷居貴州但在省內(nèi)生活少于5年者排除。

 

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

應用自制的生活環(huán)境、飲食、生育情況調(diào)查表，采取病例-對照研究方法進行流行病學調(diào)查，收集病例組、對照組人群的年齡、居住地、在該環(huán)境下居住時間、職業(yè)、文化、既往病史等一般情況，吸煙、飲酒、飲食習慣等，并重點調(diào)查收集兩組人群相應生活環(huán)境情況(含家庭是否經(jīng)常使用煤、爐灶是否改良)、可能含氟量較高的食品(大米、玉米、茶葉、辣椒等)及發(fā)霉玉米(因為據(jù)文獻其也具有生殖毒性)等的攝入情況、主食干燥方式及糧食儲存方式、主食食用前淘洗次數(shù)和婚育相關包括結婚時間、婚后性生活是否正常、婚后有無避孕或長時間(半年或更久)分居、現(xiàn)有無小孩、其妻子是否懷過小孩等情況。

 

1.2.2 氟斑牙的判斷

調(diào)查完后立即檢查牙齒隋況，根據(jù)Dean氏法氟斑牙的分級標準，判定調(diào)查對象是否存在氟斑牙及其嚴重程度。

 

1.2.3 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 18.0軟件進行單因素分析初篩不育的相關危險因素，初篩水準放寬到0.10；然后行多因素Logistic逐步回歸估計不育的相關因素的危險度，逐步回歸的納入水準0.05，剔除水準0.10。由于其中“年齡、居住時間、結婚時長、妻子的年齡”幾個變量高度正相關，考慮到多重共線性會影響到偏回歸系數(shù)的估計和穩(wěn)定性，故此幾個因素只選擇了影響最強的“年齡”變量納入Logistic回歸模型，且年齡以每10歲設為一個等級。

 

2 結果

2.1 兩組人群基本情況

調(diào)查的227例對象，年齡范圍均在20歲~45歲，并且在民族、職業(yè)等方面均無統(tǒng)計學差異。此外，兩組人群的既往病史，飲酒習慣等方面的差異也均無統(tǒng)計學意義。

 

關于生活居住環(huán)境和飲食途徑氟相關因素調(diào)查結果顯示：家里經(jīng)常使用含氟煙塵煤(以煤的產(chǎn)地來自高氟區(qū)來判斷)和家用爐灶得到了很好地改良(“很好地改良”指爐灶的煙筒能較徹底地將煤煙排出室外，家中居室內(nèi)一般聞不到煤煙味)的兩組間差異均無統(tǒng)計學意義。調(diào)查對象家中的主食幾乎均為大米，因貴州在水稻收獲季節(jié)多陰雨，故自產(chǎn)大米一般完全曬干困難，得另補充采用爐火烘烤方式干燥，不夠時再購買，主食干燥方式兩組問差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。糧食儲存方式多為半封閉，主食食用前一般淘洗1次~2次。病例組和對照組人群均喜歡吃辣椒，但病例組人群更愛喝茶(P＜0.05)，辣椒和自產(chǎn)茶葉一般也都是采取先曬后爐火烘烤方式干燥后保存，關于發(fā)霉玉米的食用情況病例組和對照組間差異比較亦無統(tǒng)計學意義。

 

在婚育情況方面，結果顯示：研究對象結婚時間均在2年及以上、自覺婚后性生活正常、婚后無避孕或長時間(半年或更久)分居，符合研究對象的納入標準。婚后兩年無小孩的有145例，其中妻子從未懷過的有103例。

 

2.2 不育或生育能力低下的氟暴露相關危險因素

單因素分析初篩出燃煤型氟暴露地區(qū)男性不育或生育能力低下的影響因素包括年齡、文化程度、吸煙、氟斑牙、主食爐火烘干、主食密閉儲存、主食食用前少淘洗、喝自產(chǎn)烘干茶葉等 值均小于0.10)，各因素賦值及具體含義詳見表1。

 

Logistic逐步回歸分析結果表明：年齡(每增加10歲，OR=3.52)、吸煙(OR=1.75)、主食爐火烘干(OR=4.25)及食用前少淘洗(OR=2.19)均是貴州省(尤其是指某些燃煤型地氟病區(qū))男性不育的危險因素，而主食密閉儲存(OR=0.58)則為其保護因素(見表2)。“氟斑牙”因素雖然在單因素Logistic回歸分析中，對男性不育的危險度為OR=1.72，95%CI=(1.03-2.87)，P=0.039，但未能進入逐步回歸模型。

 

此外，貴州省燃煤型地氟病區(qū)男性生育能力低下的危險因素包括年齡(OR=5.64)、主食爐火烘干(OR=4.24)、食用前少淘洗(OR=3.77)及喜歡喝自產(chǎn)烘干的茶(OR=3.62)；而文化程度(OR=0.37)為其保護因素(見表3)。單因素Logistic回歸分析，對男性生育能力低下的危險度為OR=1.69[95%CI=(1.06-2.67)，P=0.27]的因素——氟斑牙，亦未能進入逐步回歸模型中。

 

生育能力低下(降低)甚至不育二者共有的危險因素包括年齡、主食爐火烘干及食用前少淘洗。

 

3 討論

3.1 危害男性生育能力的燃煤型氟暴露相關因素

氟作為人體必需的微量元素之一，其過量時對人體的危害主要是導致骨骼和牙齒的損害，動物實驗證實氟對雄性生殖系統(tǒng)的結構、功能、內(nèi)分泌等方面均會造成影響，認為氟與不育之問存在確切的聯(lián)系。

 

本研究重點關注和評價的就是與燃煤型氟暴露有關的因素對男性生育能力的影響，結果發(fā)現(xiàn)男性年齡每增加10歲，不育的風險增加2.52倍；愛吸煙較不吸煙者不育的危險增加0.75倍；主食是用爐火烘干家庭的男性較采用其他方式(太陽曬，風干或購買等)不育的危險性增加3.25倍；主食食用前少淘洗較食用前淘洗2次及以上者增加1.19倍。研究結果表明，在可能致燃煤型氟暴露的相關因素中，以主食主要采用爐火烘這種干燥方式對不育的影響最大，這可能和該方式導致主食可能受到較嚴重的含氟煤煙污染，且這種暴露持續(xù)的時間相對較長，而且在爐火烘干主食時不可避免會污染室內(nèi)及周邊空氣，因而是從消化道和呼吸道兩種途徑進入人體蓄積有關，最終導致對生殖功能的危害。

 

研究結果同時提示，年齡大、主食采用爐火烘干、主食食用前少淘洗、喜歡喝自產(chǎn)烘干茶葉均為生育能力低下的危險因素，可致生育能力降低的危險性分別增加2.6倍~4.6倍，這和前述男性不育的危險因素幾乎一致，只是增加了喜歡喝自產(chǎn)烘干茶葉這個因素，并且相同的因素的危險度略有變大。不難理解，這是因為燃煤型氟污染對男性生育能力變低這種結局的影響肯定稍大于對結局更嚴重的男性不育的影響。

 

此外，值得一提的是，在本研究中氟斑牙作為氟暴露的效應指標，其程度和男性不育或生育能力低下之間理應存在一定的聯(lián)系，且單因素Logistic回歸分析結果亦顯示，氟斑牙對男性生育能力低下和男性不育的危險度OR分別為1.69和1.72，且''''尸值均小于0.05，其95%CI也不包含1，也的確是影響因素之一。但氟斑牙并未作為Logistic逐步回歸分析結果中一個有統(tǒng)計學意義的影響因素而出現(xiàn)，究其原因，可能是由于氟斑牙問題在被調(diào)查的人群中大多數(shù)為正常、可疑或極輕度級別，出現(xiàn)中度及以上氟斑牙的人太少，因而病例與對照間差異尚不夠明顯，所以該單獨效應在逐步回歸中并未能顯現(xiàn)出來。

 

3.2 燃煤型氟暴露地區(qū)男性不育的相關保護因素

本研究顯示文化程度每增高一個等級，男性生育能力低下的風險為原來的0.37倍，提示文化程度高可能是男性不育的一個保護因素。可能的原因有：受教育水平較高的被調(diào)查對象對其生活環(huán)境和飲食等方面與氟暴露有關的有害因素(如少用劣質(zhì)煤、保證煙管無破損、盡量少吃爐火烘烤的食物等)的自我保護意識均可能提高，其生殖健康意識也可得以增強，男性不育的幾率可在一定程度上減少發(fā)生，這與趙連明等的研究結果一致。另外，主食密閉儲存也是男性不育的一個保護因素(OR=0.58)，這可能和主食密閉儲存時，可以明顯減少食物繼續(xù)遭受煤煙污染，主食氟含量相對于敞開儲存時更低的緣故。

 

3.3 男性不育的其他影響因素探討

影響男性不育的因素很多，甚至部分不育患者的病因還尚未明確，但一般認為包括：年齡、遺傳因素、生殖系統(tǒng)感染、肥胖、心理精神因素。其中環(huán)境因素尤其不能忽視，很多研究顯示，苯、有機磷農(nóng)藥、鉛、電離輻射等均可致接觸者生育能力降低。需要強調(diào)的是，本研究所得到的男性不育的影響因素，有很多和既往研究類似(比如年齡、吸煙、文化程度等)，雖然部分指標效應的具體OR值不完全一樣，但這些已基本得到公認的影響因素并不是本研究所要關注的重點。且本研究在可能引起不育的其他重要的危險因素(如有害物質(zhì)等的長期接觸史、職業(yè)史等)方面，可能和其余省份、其余的研究結果之間不可避免存在某些差異，這和所選擇調(diào)查對象的個體差異以及本研究的目標人群與其余研究有較大的不同有關。

 

3.4 研究的局限性與建議

在本研究調(diào)查對象的選擇問題上，因病例組和對照組均來自貴州省某生殖專科醫(yī)院，限于專科醫(yī)院病源的特殊性和局限性，前來就診的一般病人較少，但如選擇其余醫(yī)院的病人作為對照，因病源、病情等諸多差異，恐又引入新的混雜因素，故只好選擇與病例組一般情況大致相仿、但生育能力正常的成年男性就診者82例作為對照，因?qū)φ諛颖玖柯燥@不足，可能降低了本研究部分指標的統(tǒng)計效能，這也是本研究的局限性，有待于今后進一步補充樣本加以完善。

 

但本研究所重點關注和評價的就是與燃煤型氟暴露有關的環(huán)境因素(含環(huán)境對食物造成的污染)對生育能力的影響，發(fā)現(xiàn)了部分與生活中燃煤煙塵氟污染相關且又對生育能力有影響因素，希望通過對這些因素進行詳細的分析，研究結果可對存在或部分存在這些危險因素的高危人群提供合理化的建議，使他們盡可能避免某些不良的生活方式和飲食習慣，改進自己生活居住的環(huán)境，從而減少燃煤型氟暴露，達到降低男性不育的目的。

 

綜上，在環(huán)境日益惡化已是不爭的事實的今天，全球的不孕不育形勢也日趨嚴峻，因此理應關注男性不育的問題。本研究在既往動物實驗結果的提示下，結合貴州省燃煤型氟污染尚未能杜絕的實際，探索了燃煤型氟暴露的相關因素對生育能力影響。限于條件，本研究不能逐一尋找并評價影響男性不育的非燃煤型氟暴露的因素，但本研究結果重點建議主食避免爐火烘干及食用前多淘洗對降低燃煤型氟中毒地區(qū)的男性不育風險具有積極的作用。

 

(石修權，劉丹，燃煤型氟暴露相關因素在男性不育中的危險度探討[J]衛(wèi)生軟科學2012年6月第26卷第6期：581-584)

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