男性免疫性不育的診治

　　在血液或精漿以及精子表面存在抗精子抗體，從而使精子凝集以及活力降低，影響受孕而致不育，稱為男子免疫性不育。男性不育8%～10%與免疫因素有關。原因不明的不育夫婦中，10%是免疫因素所致。有報道不育男子中有7%可在血或精液中查到抗精子抗體，梗阻性無精子癥有抗精子抗體者高達60%。有人進行的前瞻性研究結果表明男子血清中存在精子凝集抗體確可導致不育，其中抗體滴度>1:152者幾乎百分之百不育。

　　1 正常精子的免疫保護屏障

　　精子具有抗原性，但在正常男性體內，精子并不引起自身免疫反應;同樣，精子進人女方體內直至輸卵管，等待與卵子結合受孕，沿途受到有力的免疫屏障保護，也不引起同種免疫反應。這是由于精子抗原受三種免疫屏障保護，與抗精子抗體隔離而不產生免疫反應的結果。具體如下。

　　1.1 精子抗原及其屏障 堅固的血睪屏障使精子抗原與自體免疫系統完全隔絕;單倍體精子是正常人體組織雙倍體細胞的抗原性物質。正常精子發生、發育成熟直至射精排出過程中，男子體內有一系列“屏障”結構將精子與其它組織隔開，不會發生自免疫反應。支持細胞間緊密連接構成的血睪屏障精母細胞、精子細胞和精子不能與機體免疫系統接觸，成為重要屏障。近年的研究進展又有新的認識，有人認為血睪屏障并非不能透過任何抗原性物質，少量的可溶性精子抗原可穿過血睪屏障并激活抑制淋巴細胞從而降低局部的自身免疫反應。有人提出睪丸間質中缺乏輔助T淋巴細胞可能是導致精子免疫刺激弱化的原因之一。

　　1.2 屏障外的免疫保護機制 精子在男性生殖道內獲得一系列包裹抗原，它們對精子固有抗原具有一種“掩飾”防護作用，以免被機體免疫系統發覺而引起自體免疫反應;在生理情況下，除免疫屏障外還有下列免疫保護現象:（1）精子在輸精管道內被稀釋;（2）輸精管道的血供較差，與淋巴細胞接觸機會較少;（3）精子表面包裹的一些免疫抑制物質可阻礙淋巴細胞的母細胞化，影響多核細胞識別靶抗原，干擾非殺傷細胞（NK細胞）和T細胞溶解功能，有的還有抗吞噬和抗補體的特性。（4）附性腺的免疫防護作用:精漿中前列腺素酸性磷酸酶的同功酶和精囊的乳鐵蛋白也可附著于精子，具有免疫防護作用。

　　1.3 精液中的免疫抑制物質作用 主要有催乳素和人絨毛膜促性腺激素。

　　2 導致免疫性不育的因素

　　免疫性不育是在上述免疫屏障及其保護機制遭到破壞的情況下發生的。

　　2.1 男性副性腺感染及尿道感染 副性腺及尿道的感染，如前列腺炎、精囊炎、附睪炎、睪丸炎不僅使精液中的MIM（男性抑制物質）減少，又可能破壞精子輸送管道的管壁解剖構造，殺傷精子，增加可溶性精子抗原負荷，導致局部管道的非完全性堵塞（如副睪管堵塞），還可使精子直接由損傷部位與機體免疫系統接觸，引起免疫的反應。

　　2.2 輸精管堵塞 輸精管堵塞時的精子抗體發生，主要是副睪精子郁積，刺激免疫系統的結果。

　　2.3 相對于生殖道局部的自體內被動免疫 消化道接觸精子抗原，敏化淋巴細胞進入生殖道，對精子抗原發生回憶反應，局部分泌精子抗體。上述情況可能見于男性同性戀經直腸性交的受體。

　　3 免疫性不育的發病機理

　　精子抗原的溢出包括表面抗原、酶抗原等，均可引起抗精子抗體形成。22%非梗阻性無精子癥病人的睪丸中有免疫球蛋白沉著，主要有4種形式:分別沉著于間質、曲細精管壁上、生精皮以及同時存在于曲細精管壁和生精上皮。血液中主要是IgG和IgM，生殖道中主要是IgA和IgG，其中使精子發生“頭-頭”凝集的主要為IgG（血液）、IgA（精液），“尾-尾”凝集的主要是IgG（血液）、IgA（精液）。

　　抗精子抗體可通過下述機制降低男子生育力:（1）影響精子發生，導致少精子癥、無精子癥或異常形態精子增多癥;（2）導致精子凝集、活力下降;（3）影響精子的存活。抗精子抗體不僅在補體存在時可導致細胞溶解，而且抗體本身的Fc片段與巨噬細胞上的Fc受體結合后，也能增強巨噬細胞對精子吞噬作用。（4）影響精子的獲能與頂體反應，并降低精子穿過透明帶與卵細胞融合的能力，甚至影響受精卵的分裂、胚胎的存活，即抗體可與胚胎上的抗原決定簇結合，從而阻止受精卵的植入，導致自然流產。4 男性免疫性不育的診斷主要依據實驗室檢查，AsAb測定的指征為:（1）長期不明原因不育;（2）重復精液檢查發現有活動精子的凝集現象;（3）精液質量差，精子存活率重復檢查低于20%，精子活動不良;（4）慢性生殖系感染;（5）輸精管再通術后不育;（6）性交試驗異常。每高倍視野下少于5個活動精子。

　　檢測的標本為不育夫婦的血清或生殖道分泌物（如精液、宮頸粘液）。一般先測血清中抗體，如為陽性，再測生殖道分泌物中抗體。血液中抗體滴度與精液中抗體滴度無相 關關系。有人認為測定精漿和宮頸粘液中的精子抗體比測血液中的更有意義。

　　5 男性免疫性不育的西醫治療

　　5.1 抗生素治療 鑒于男性免疫性不育的發生絕大多數與生殖道感染有關，故即使未發現有明顯感染癥狀，也可試用抗生素治療，徹底治愈生殖道炎癥有助于抗體轉陰，抑制抗體形成。抗感染治療越早、越及時越好，一般治療期限以6～12個月佳。若女方也存在感染亦應同時治療。

　　5.2 手術治療 明確生殖器官病變而不能以非手術療法治愈者，如精液囊腫、附睪結核、精子肉芽腫，特別是一側輸精管梗阻，或一側睪丸嚴重損傷等則應予病灶切除，或病灶切除后做輸精道的顯微外科吻合術。消除免疫反應的病灶，有可能改善生育力。

　　5.3 免疫抑制劑治療 對經各種檢查無明顯器質性病因存在，而僅表現為AsAb增高，即特發性不育者，才考慮用免疫抑制劑治療。廣東省婦幼保健院男科提出采用強的松大劑量遞減療法，即第一個10天，每天3次，每次20mg;第二個10天，每天3次，每次10mg;第三個10天，每天3次，每次5mg，療程為1個月;比采用強的松小劑量持續療法，即每天3次，每次5mg，療程為3個月效果好。

　　5.4 精子洗滌與人工授精 通過洗滌可去除精漿中的AsAb，并用洗滌過的精子做宮腔內人工授精，以達到受孕目的。

　　5.5 供者人工授精（AID）或卵子泡漿內精子注射（IC-SI）對上述各種治療方法都無效者，可選AID或ICSI治療。6 男性免疫性不育的中醫治療

　　6.1 病因病機 中醫學認為，腎為先天之本，腎藏精，主生殖;腎精能激發和推動全身組織器官的生理活動，對免疫功能起穩定調節作用。免疫性不育首先責之于腎，而且以腎虛為本;本病病位腎脾，病因之本為體虛，病因之標為損傷或感染。病機為正虛邪實，實乃濕、熱、瘀阻，導致精子的活動力下降，使精子產生凝集，精稠易凝、精子畸形，也可使精液液化時間延長。

　　6.2 辨證施治 我院男科經過大量的臨床研究認為，男性免疫性不育的基本病機為濕熱血瘀腎虛，以清利活血補腎為治療大法，自擬方虎杖丹參飲，方藥組成為:虎杖15g，蒲公英15g，紫草15g，黃芪15g，丹參15g，赤芍15g，當歸15g，紅花10g，首烏15g，女貞子15g，生地15g，仙靈脾15g等，其中濕熱偏重的加敗醬草20g，黃柏9g，血瘀偏重的加三七粉3g，腎虛偏重的加巴戟天15g，上述方藥每日1劑，煎兩次混和，分早晚服用，1個月為1個療程，2個療程后觀察療效。治療男性免疫性不育AsAb陽性轉陰率達82.5%，方中虎杖、蒲公英、紫草清利濕熱、解毒，丹參、赤芍、當歸、紅花活血化瘀，首烏、女貞子、仙靈脾補腎填精益髓。現代藥理研究認為，黃芪有調節機體免疫細胞的作用，生地具有明顯的抗炎作用，仙靈脾、女貞子、首烏能促進和調節機體免疫功能。該方在對因治療同時能迅速改善精子的發生和成熟的微循環，消除AsAb，消除精子凝集和對精子的損傷，較好地改善精子的各項參數，提高妊娠率，而強的松是一種免疫抑制劑，它有抗炎、抑制AsAb和補體介導的精子細胞毒作用，同時也可增加精子的數目和提高精子的各項參數，但長期治療會引起內分泌失調，免疫力下降易感染的類腎上腺皮質亢進癥，甚至誘發胃潰瘍等嚴重的副作用 ［8］ 。中醫藥治療男性免疫性不育不但可以避免西藥的副作用，而且能取得更好的療效。

　　7 討論與展望

　　目前對免疫性不育癥，在藥物治療方面西醫以抗感染、消炎及免疫抑制藥強的松使用得較廣泛，但長期使用副作用較大，又有較多的禁忌證，且對胚胎有致畸的危險。中醫藥在不同環節和機制上發揮不同的作用，既可激活偏低的細胞免疫，又可抑制過高的體液免疫，還可清除有害的超敏 反應和自身免疫反應，從而起到邪去正復、陰陽調和、免疫平衡之作用，不僅療效確切，而且未見毒副作用，顯示出其獨特的優勢。值得進一步深入研究，推廣應用。在比較平均療效方面，專病專方的平均療效要高于辨證施治。由于本病在發病機理上屬于免疫異常，治療上應該從改善異常免疫入手，注重藥物的免疫調節功能，選用合適的專方，不僅療效更好，亦能減輕患者的經濟負擔。

　　參考來源：《中華醫學研究雜志》2004年10月4卷10期；《男性免疫性不育的診治》；盧太坤 金冠羽 歐陽洪根

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