男性不育癥的診斷

　　男性不育癥同其他疾病的診斷一樣，病史的詢問和臨床檢查仍然是男性不育癥診斷的重要內容，從中可以得到很多信息和資料，以有助于診斷、治療的選擇和預后的估價。根據目前男科學的情況，應作出極大努力來提高男科學的診斷水平。

　　這些檢驗方法歸納起來可分下列幾類。

　　1 精液常規分析和CASA

　　精液常規分析對大部分男科學實驗室和醫院檢驗室來說是了解男性生育力的主要檢測項目，也具有一定的實用價值，但以下幾方面值得引起注意。

　　1.1 要嚴格規定禁欲時間 嚴格的禁欲時間是精液常規分析資料有無參考價值和資料有無可比價值的重要先決條件。因禁欲時間的長短不但能影響精子的數量，而且也會影響精子的活動力及精子的其他參數的精確性。一般規定為3～5天，筆者認為作為精確的科學資料或要衡量治療的效果，則應更嚴格，如規定禁欲時間為5天。但有不少情況是根本不考慮這一因素，或禁欲時間相差甚大。

　　1.2 要注意精液標本的采集 精液標本采集完整與否會明顯影響精液標本分析的結果，因此精液標本的采集一定要嚴格，醫生要給病員必要的說明和方法指導，提倡手淫法采精，采精宜在實驗室內進行，并要有一良好的采精環境。標本收集瓶不僅應消毒，而且大小應有一定規格，瓶口不宜太小。

　　1.3 精液常規分析要有嚴格的操作方法和認真的工作態度 精液常規分析不是一個很難掌握的技術，但不嚴格操作和不認真的工作態度，所測結果會很不正確，有時甚至可把精子數完全正常的精液標本誤診為無精子癥。

　　1.4 要科學評價精液分析結果 精液常規分析結果有兩種情況：一種是完全正常；另一種是精液常規結果呈現或輕或重、或多或少的異常。要科學地分析和評價這些結果，不能由于精液常規正常便得出該男子具有生育能力的結論，因為精液常規所能反映的參數是有限的，這時應繼續采用更先進的檢測方法以發現可能存在的異常，這實際上涉及到所謂的原因不明性男性不育癥。根據筆者的經驗，應用現有的檢測方法，這些不明原因性男性不育癥有85%～90%可查找到異常；如精液常規有這樣那樣的異常，則應抓緊時間進行針對性治療，同時還要在這些異常的基礎上查找引起這些異常的原因，甚至也不要放棄進一步追查可能存在的其他異常。

　　1.5 要發展CASA技術 精液常規檢查基本上靠人操作，許多測試靠主觀觀察，易造成較大偏差，不能作精確定量。而CASA（computer aided of semen analysis）技術測定具有很多優點：具有快速、精確、客觀的特點，可自動測試16項指標，還可作單個精子運動軌跡的追蹤。

　　2 精子及精漿成分的生物化學測定及診斷價值

　　人精液由精子及精漿兩部分構成。精漿占整個精液體積的90%左右，由前列腺、精囊腺及尿道球腺和附睪的分泌物混合而成。人精液的生化成分很復雜，各有不同的生理功能，其中有些成分不僅有生理功能，而且是男性生殖系統某些器官的標記性產物，在一定程度上反映了這些器官的功能狀態。如作為附睪功能性指標的肉毒堿、α-糖苷酶等，這些成分不僅反映了附睪的功能，與附睪精子成熟有關，而且這些成分由附睪分泌，在輸精管阻塞和附睪阻塞時，這些成分在精液中的量會有十分明顯的減少甚至缺如，因此可以作為精道阻塞，特別是附睪及輸精管阻塞的重要診斷依據。酸性磷酸酶和果糖分別由前列腺及精囊腺產生，也可作為這兩附性腺的標記性產物，并且果糖又可作為輸精管阻塞和精囊腺缺失或發育不良的診斷依據之一。

　　精漿和精子中的某些常量元素和微量元素對男性生殖功能有重要作用，它們過多或過少可導致不育，因此一些常量元素和微量元素的測定具有一定價值。

　　3 生殖免疫檢測

　　精子對男性是一隱蔽抗原，對女性則屬同種異體抗原。在正常情況下，男女雙方都不對精子排斥，其機制至今尚未闡明。男女雙方若對精子產生排斥反應則可造成免疫不育。在不育夫婦中由于免疫因素引起的占2%～10%，在不育男性血清或精漿中，及在不育婦女血清或宮頸黏液中可測得抗精子抗體（AsAb）。

　　研究證明精液中存在免疫抑制物質，這些物質可抑制女性生殖道對精子及早期胚胎的排斥，以保證精子在女性生殖道中的正常運行、獲能、受精及胚胎早期發育。精漿中免疫抑制物質或量的缺陷，可使精子失去保護而成為免疫攻擊靶標，導致不孕不育或習慣性流產。目前較多應用ELlSA間接法檢測抗精子抗體。

　　4 男性生殖內分泌檢測

　　男性生殖與生殖內分泌關系甚為密切，生殖內分泌異常可導致不育。因此在男性不育癥的診斷上常需要進行生殖內分泌檢測，在臨床上一般檢測項目為FSH、LH、T、PRL及E2。作為男科醫生應很好了解這些激素的來源、作用及相互關系，特別要了解下丘腦-垂體-睪丸軸，包括其中的負反饋內容。只有這樣才能較好地去選擇有關男性生殖內分泌檢測項目和正確分析所得的結果，以作出正確的診斷和治療。

　　5 遺傳學檢查

　　在男性生殖系統疾病中由染色體異常引起的占有一定比率。這些疾病往往可導致男性不育，常見的如原發性性腺功能低下癥、克氏綜合征、Kallman綜合征xxxxy和xxxxx綜合征、Noonan綜合征、xyy綜合征、原基性睪丸綜合征等。在男性病診斷中要結合臨床癥狀選擇性進行細胞遺傳學檢查，以最終明確診斷。

　　6 精子功能檢測

　　精子功能檢測是男性不育癥診斷特別是男性不明原因不育癥診斷的重要方面，近年來已取得較大發展。目前精子功能檢測主要有以下幾種方法。

　　6.1 去透明帶金黃田鼠卵-精子穿透試驗 在一定的pH和培養環境中，人精子與去透明帶金黃田鼠卵細胞一起孵育，獲能的人精子有穿透去透明帶金黃田鼠卵的能力。根據穿透的卵子與精子數，判斷精子有無受精能力，計算方法是以卵子受精率（卵子被精子穿透%）和受精指數（穿透卵子的精子總數與卵子總數之比）表示：

　　卵子受精率=受精卵子數 卵子總數×100%

　　受精指數=穿入卵子的精子總數 卵子總數

　　圖1 體外精子-宮頸黏液穿透試驗（玻片定量法）示意圖

　　正常人精子受精率≥10%，不育男性則＜10%。部分不育者精子穿透率也較高，但每卵穿透入的精子數很少，因此確定精子受精指數更有意義。生育男性精子受精指數最低標準每卵精子穿透數為5，低于5說明生育力下降。

　　6.2 玻片定性加玻片定量試驗 利用精液與宮頸黏液間形成的交界面，觀察精子的穿透能力，從而有助于了解宮頸黏液的性狀及精子的運動功能。正常人玻片試驗陽性，即可見精子穿入宮頸黏液，宮頸黏液異常或含有抗精子抗體，則精子不能穿入宮頸黏液或精子顫動，即為玻片試驗陰性。玻片定量試驗原理與玻片定性試驗相同，根本區別在于計算精子數量，方法是鄰界面的第一個高倍鏡視野為F1，靠近F1的第2個視野為F2（圖1）［1］，記錄F1和F2中活動精子數，結果評價標準見表2［1］。 表2 玻片定量試驗評價標準

　　6.3 性交后試驗（PCT） 性交后試驗主要在于觀察排卵期性交后數小時活動精子數量、存活率及活動度。一般情況下陰道后穹隆黏液中的精子2～4h即受到損傷，已失去授精能力。性交后2～3h，宮頸外口可見相當數量的精子聚集于宮頸下段。4h后，精子數量逐漸減少，正常時宮頸外口黏液中，每1高倍視野中可見到25個左右的活動精子，活動度為2～3級，其中活動度為3級的精子應在10個以上。精子在宮頸黏液中活動度分為0～3級。0級為精子不活動；1級為原位運動；2級為運動遲緩；3級為強有力的前向運動。宮頸內口中的精子于射精后2～3h達到高峰，一般性交后6～12h內檢查時，每1個高倍鏡視野中可見到10個以上活動度在2～3級之間的精子。

　　6.4 精子尾部低滲膨脹試驗 精子在低滲溶液中，由于滲透壓的變化，為維持精子內外液體間的平衡，其水分子可通過精子膜進入精子， 使其體積增大而出現膨脹現象。精子尾部的膨脹現象是細胞膜功能的正常表現，說明它有完整的功能活動。精子尾部是精子的運動器官，它的功能狀態，直接影響到精子活動率。據研究，正常生育力男子的精子尾部低滲膨脹率為69.13±10，范圍為49.49%～88.77%；不育組精子尾部膨脹率為54.27±16.27，范圍為34.63%～73.91%，表明生育組男子精子尾部膨脹率明顯高于不育組。

　　男性不育癥實際上是由不同因素（單一的或多因素）所造成的一個共同病理結果，由于男性不育的病因十分復雜，同時它的病因診斷還剛起步，有相當一部分還處于原因不明狀態。男性不育癥的病因診斷還有待于廣大男性學科工作者的進一步努力和深入研究。

　　參考來源：《中華醫藥雜志》2006年10月6卷10期；《男性不育癥的診斷》；宋秀蘭，韓福興

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