有效防治腦卒中的新說(shuō)法

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       一提中風(fēng)，很多人第一反應(yīng)就是腦出血，其實(shí)缺血性腦卒中才是最主要的中風(fēng)類型。出血性卒中主要和高血壓相關(guān)，而缺血性腦卒中不僅與高血壓有關(guān)，與血脂異常也關(guān)系密切。

       短暫性腦缺血發(fā)作是卒中防治的最后一道關(guān)口，中國(guó)大概有1400 萬(wàn)個(gè)此類病患者。如果控制了這部分人，中國(guó)腦卒中每年理論上可以減少200 萬(wàn)。

       有不少患者，特別是在北方喜歡每年換季時(shí)定期輸液“沖血管”防血栓。專家認(rèn)為，到現(xiàn)在為止全世界沒(méi)有一款輸液藥可以預(yù)防腦血管病，唯一能治腦血管病的是溶栓藥。
  
       腦卒中病人的有效救治就是溶栓。北京宣武醫(yī)院通過(guò)十年摸索，建立了急診溶栓病房， 24 小時(shí)醫(yī)生等病人，床位等病人，只用于急診溶栓救治，48小時(shí)后病人要轉(zhuǎn)到其他病房，確保病人得到及時(shí)的救治。
   
       腦卒中是個(gè)老話題，盡管反復(fù)提，我國(guó)每年還是有兩三百萬(wàn)人在它身上栽了跟頭。由國(guó)家腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)主辦的“2013 中國(guó)腦卒中大會(huì)暨第三屆全國(guó)心腦血管病論壇”5 月2~5 日在北京召開(kāi)。看看這個(gè)老話題，今年又有什么新說(shuō)法。
  
      新變化——腦卒中的高危因素變了
   
       以前一提到中風(fēng)，不少人的第一反應(yīng)就是腦出血，因?yàn)樵S多中風(fēng)患者都患的是出血性腦卒中，但是現(xiàn)在提中風(fēng)，需要更多關(guān)注的，恐怕就是缺血性腦卒中了。
   
       全國(guó)人大教科文衛(wèi)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)工程院院士王隴德在大會(huì)上介紹了最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。根據(jù)2012年對(duì)全國(guó)6 個(gè)省86萬(wàn)人口進(jìn)行的分析數(shù)據(jù)估算，目前全國(guó)有腦卒中患者 1036萬(wàn)人，40 歲以上人口腦卒中患病率為1.82% ，其中40 歲以上人口缺血性腦卒中標(biāo)化發(fā)病率達(dá)到230/10 萬(wàn)人，約占全部腦卒中發(fā)病人口的 70%~80%。
   
       出血性卒中主要和高血壓相關(guān)，而缺血性腦卒中不僅和高血壓關(guān)系密切，與血脂異常也有關(guān)。可能很多人不了解“高密度脂蛋白低（低HDL）”是什么意思，王隴德院士解釋，高密度脂蛋白是把膽固醇帶到肝臟里去降解的，而低密度脂蛋白是把膽固醇帶到血管壁上去沉積的，所以高密度脂蛋白應(yīng)該是越高越好。
   
       數(shù)據(jù)顯示，從腦卒中的伴隨危險(xiǎn)因素來(lái)看，高血壓是第一位危險(xiǎn)因素，排除了吸煙因素后，排在第二位的便是高密度脂蛋白低。“分析原因，可能是因?yàn)橹袊?guó)人運(yùn)動(dòng)太少。”王隴德院士感慨，“像發(fā)達(dá)國(guó)家基本上經(jīng)常參加運(yùn)動(dòng)鍛煉的人能達(dá)到50%~60%，我們國(guó)家的人們只有10% 左右，大部分人是不運(yùn)動(dòng)的。”
   
       而應(yīng)對(duì)高密度脂蛋白低的一個(gè)主要的干預(yù)方式就是增加活動(dòng)，“我們現(xiàn)在日常生活的運(yùn)動(dòng)越來(lái)越少，以前上班還走路騎車，現(xiàn)在開(kāi)車坐車，以前進(jìn)辦公樓得爬樓梯，現(xiàn)在坐電梯了。所以應(yīng)該呼吁老百姓積極運(yùn)動(dòng)起來(lái)。如果我們能像發(fā)達(dá)國(guó)家中50%~60%的人都有足夠運(yùn)動(dòng)的話，運(yùn)動(dòng)缺乏這個(gè)腦卒中危險(xiǎn)因素就可以得到有效控制。”王隴德建議。
   
       新進(jìn)展——治療輕型卒中有了突破口
 
       今年2 月份在夏威夷舉行的國(guó)際卒中大會(huì)上，來(lái)自北京天壇醫(yī)院的《氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效》研究，被美國(guó)卒中協(xié)會(huì)評(píng)為今年重大進(jìn)展。這個(gè)研究最重要的成果是，就降低后續(xù)卒中的風(fēng)險(xiǎn)而言，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA ）或輕型卒中后，立即應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療（以下簡(jiǎn)稱雙抗治療），比單用阿司匹林能多降低32% 的卒中復(fù)發(fā)幾率，并且未顯著升高大出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
   
       在以往的研究中，“雙抗比單抗強(qiáng)”是一個(gè)共識(shí)，但雙抗有一個(gè)不良反應(yīng)，就是患者服用后會(huì)有出血的風(fēng)險(xiǎn)。在出血風(fēng)險(xiǎn)和療效之間有一個(gè)平衡點(diǎn)，這個(gè)平衡點(diǎn)全世界都想找，但是一直找不到。“該研究的最大貢獻(xiàn)就是找到這個(gè)點(diǎn)，讓用藥更安全，療效也更強(qiáng)。這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)被突破后，就為全世界其他抗血小板的研究打開(kāi)了突破口。”北京天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍說(shuō)。
   
       短暫性腦缺血發(fā)作是卒中防治的最后一道關(guān)口。它是由于腦部不同部位缺血，而表現(xiàn)為眼前一過(guò)性黑蒙、霧視、視野中有黑點(diǎn)、眼前有陰影搖晃，光線減少或一側(cè)面部或肢體出現(xiàn)無(wú)力、麻木，有時(shí)也會(huì)表現(xiàn)出眩暈、頭暈、偏頭痛、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、偏盲或雙側(cè)視力喪失等癥狀。而短暫性腦缺血發(fā)作的一過(guò)性使得這些癥狀在一個(gè)小時(shí)左右就會(huì)消失，常常被忽視。
   
       王擁軍介紹說(shuō)，目前我國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作患者的診斷率極低，被診斷出的短暫性腦缺血發(fā)作患者僅占心腦血管人群的0.24%~0.25% ，這個(gè)數(shù)字比美國(guó)低 10 倍；診斷后的病人處理率也不容樂(lè)觀，在我國(guó)住院的所有腦疾病病人中，該病的比例只有6%，而歐美的比例基本上是 25% 左右；因?yàn)樵\斷率和處理率低，直接造成了我國(guó)該病知曉率與美國(guó)相比差七八倍。
   
       造成短暫性腦缺血“三低”情況的原因有健康教育的問(wèn)題，但主要還是在于救治標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)樗�自身的一過(guò)性，很多醫(yī)生不會(huì)把此類病人收治進(jìn)醫(yī)院，而主要收治其他病情很重的患者，但在美國(guó)，對(duì)該病患者是有強(qiáng)行住院標(biāo)準(zhǔn)的。
   
       “該類病人治療與不治療差別很大，作為卒中最后一個(gè)關(guān)口，按照美國(guó)目前的發(fā)病率千分之一點(diǎn)一估計(jì)，中國(guó)大概有1400 萬(wàn)個(gè)此類病患者，如果控制了這部分人，中國(guó)腦卒中每年理論上可以減少200 萬(wàn)。”
   
       新現(xiàn)象——中國(guó)“輸液文化”太害人
   
       面對(duì)著浩浩蕩蕩的輸液大軍，“十一五”期間王擁軍和他的團(tuán)隊(duì)用了 2 萬(wàn)2 千人作為樣本做了一個(gè)研究，結(jié)果表明，在急性期輸液越多的患者，殘疾率反而越高，因?yàn)闆](méi)有時(shí)間鍛煉。
   
       “有人認(rèn)為卒中防控可以突擊，比如在北方特別流行的每年定期輸液的方式，認(rèn)為通過(guò)這樣的突擊方式‘沖血管’可以防止卒中，其實(shí)這樣可能會(huì)使卒中的預(yù)防工作進(jìn)入死胡同。”王擁軍說(shuō)，從上學(xué)的時(shí)候老師就說(shuō)，能口服不肌注，能肌注不靜點(diǎn)，這是一個(gè)基本的原則。道理非常簡(jiǎn)單，但在正面宣傳的時(shí)候，王擁軍卻碰到意想不到的困難。
   
       王擁軍分析道，造成這個(gè)問(wèn)題的原因很復(fù)雜，好像不輸液就不治病，尤其是當(dāng)兒女的，不給老人家輸液，回來(lái)就說(shuō)你不孝順，認(rèn)為你舍不得花錢。但實(shí)際上，到現(xiàn)在為止，全世界沒(méi)有一款輸液藥可以預(yù)防腦血管病，輸液藥唯一能治腦血管病的就是溶栓藥，除了溶栓藥，指南里沒(méi)有推薦另外的輸液藥可以明確起到治療和二級(jí)預(yù)防作用。“對(duì)于這個(gè)說(shuō)法，我可以負(fù)責(zé)。”
   
       最近報(bào)道中，也提到了輸液的危險(xiǎn)性。專家提醒，輸液在醫(yī)學(xué)上屬于侵入性操作，因?yàn)樾枰�刺破血管并往血管里輸入并不屬于血管里的東西。因此，靜脈輸液是公認(rèn)的最危險(xiǎn)的給藥方式。此條微博經(jīng)@人民日?qǐng)?bào)、央視新聞等微博轉(zhuǎn)發(fā)后，累計(jì)轉(zhuǎn)發(fā)量超過(guò)2.7萬(wàn)多次，足以說(shuō)明時(shí)下大家對(duì)這個(gè)問(wèn)題的關(guān)注。
   
       新模式——溶栓治療綠色通道升級(jí)
   
       溶栓治療是目前公認(rèn)的腦卒中最有效救治方法，但有嚴(yán)格的時(shí)間窗要求（靜脈溶栓限定在4.5小時(shí)內(nèi)，動(dòng)脈溶栓可以適當(dāng)延長(zhǎng)）。而我國(guó)目前的現(xiàn)狀是，因?yàn)榫戎我庾R(shí)不夠、交通擁堵或綠色通道不健全等原因，絕大多數(shù)患者發(fā)病后不能在溶栓時(shí)間窗內(nèi)及時(shí)得到治療，時(shí)間窗內(nèi)治療的患者不足5%。
   
       北京宣武醫(yī)院副院長(zhǎng)吉訓(xùn)明介紹，宣武醫(yī)院通過(guò)十年的摸索，建立了一個(gè)真正的綠色通道——急診溶栓病房，包括由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)影像、超聲、檢驗(yàn)、護(hù)理等多學(xué)科人員組成的急診溶栓醫(yī)護(hù)救治團(tuán)隊(duì)和急診溶栓專用病床，24小時(shí)等侯患者。患者到醫(yī)院后，簽訂知情協(xié)議，即開(kāi)始急診溶栓救治，最大限度縮短了來(lái)醫(yī)院后的時(shí)間延遲。48~72 小時(shí)患者病情平穩(wěn)后就轉(zhuǎn)去普通病房，從而確保溶栓專用病床運(yùn)營(yíng)順暢，所有后續(xù)來(lái)院患者都能得到及時(shí)救治。
   
       北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師孟然教授是該病房的負(fù)責(zé)人，歸國(guó)前她一直在美國(guó)麻省總醫(yī)院Stroke Service Center 做急診溶栓等工作。她介紹，其實(shí)從技術(shù)和硬件系統(tǒng)上看，中美差距并不大，但在管理模式上有相當(dāng)?shù)牟罹啵�比如說(shuō)，在麻省總醫(yī)院，Stroke Service Center 會(huì)把中風(fēng)的相關(guān)知識(shí)做成各種模式的媒體文件，適合不同層次的人群，反復(fù)宣傳，保證健康教育的全面覆蓋，提高居民的腦卒中防控意識(shí)。
   
       吉訓(xùn)明教授透露，北京宣武醫(yī)院的腦卒中中心將建立從預(yù)防、遠(yuǎn)程救治到院前救治，再到院內(nèi)急救的腦卒中一站式服務(wù)體系，把我國(guó)的腦卒中防控工作做得更好。
   
       此外老年卒中更應(yīng)重視溶栓也成為與會(huì)專家的共識(shí)。老年人中風(fēng)后，一提到溶栓治療，醫(yī)生和家屬都很顧慮，就是怕治療后老人會(huì)有出血風(fēng)險(xiǎn)。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科主任醫(yī)師崔麗英教授說(shuō)，卒中死亡率和致殘率最高的年齡段在75 歲以上，沒(méi)有得到高質(zhì)量的治療是其中的重要原因之一。
   
       崔麗英介紹，已有研究提示，溶栓后出血并不隨年齡而增加，老年人仍可從溶栓中獲益。另外接受溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者預(yù)后顯著改善，80 歲以上患者接受溶栓治療可降低1 個(gè)月后死亡風(fēng)險(xiǎn)。盡管高齡患者預(yù)后差，但與不溶栓的患者相比，溶栓治療仍能改進(jìn)預(yù)后。不過(guò)她提醒，針對(duì)具體老齡患者還是要實(shí)行個(gè)體化治療。

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