卒中圍手術期抗栓藥物管理指南

      Armstrong教授稱，“我們遍搜可能的有關手術之前停用抗栓藥物研究的文章。大多數研究是在小手術的患者中進行，如牙科和皮膚科手術。我認為，在最輕微的手術中，你可能不需要停用阿司匹林。華法林的情況大致相同，但相關研究更少，因此我們的推薦是使用華法林需更加謹慎。”

      有關大手術，Armstrong教授指出，這兩種藥物證據均較少，“目前，大多數醫生會停用這兩種藥物。但我們的研究表明，除了髖關節手術之外的大多數情況下繼續使用阿司匹林是安全的。”

      該指南列出了所有有關停用或繼續使用阿司匹林或華法林的手術清單（表1），并給出了推薦證據級別，但有關其他藥物的研究和推薦很少。Armstrong教授評論說，“我們不能假設阿司匹林可以外推到其他抗血小板藥物，或者有關華法林的推薦能夠應用到其他口服抗凝藥中，因為每種藥物作用機制不盡相同。”

      這份指南沒有發現新型口服抗凝藥物有關此問題的推薦。Armstrong教授說，“研究這些新藥十分重要，因為它們的作用機制不同于華法林，所以我們不能假設其與華法林有相同的推薦。它們的藥物半衰期更短，因此可能更接近于手術應用，但需要更多的研究。”

      Armstrong教授指出，這是美??國神經病學學會首次有關此問題的指南。之前美??國胸科醫師學院曾頒布過類似的指南（發表于2012年2月的《Chest》）。那份指南主要從心臟病學角度出發，而我們更關注患者是否存在卒中的風險，但這兩份指南大體得出相似的結論。”

      她指出，沒有研究同時觀察繼續使用或停用抗栓藥物的患者卒中和出血風險。 “因此，我們必須將我們的研究結果分為兩部分：1）停止抗栓治療卒中的風險，2）繼續治療出血的風險。臨床醫生必須同時考慮患者的這兩種情況。”

      該指南制定團隊發現，僅在髖關節手術（中等強度證據）時應用阿司匹林的出血風險增加，在結腸鏡檢查時使用華法林出血風險增加（較弱強度證據）。然而，沒有有關華法林在髖關節手術中應用的研究，因為它被認為是比阿司匹林更強的抗栓藥物，出血的風險更高。

      她補充說，“這些研究通常是由外科醫生設計實施的，而大多數外科醫生都不愿意設計一項華法林應用于任何類型的大手術的研究。在大部分情況下，默認手術需停用華法林。”

      Armstrong教授說，他們正試圖權衡這2個不同的事件的風險。她說，“卒中是不常見但是非常災難性的后果，而出血是相對比較常見的，但后果較卒中輕微。外科醫生更關心的是在手術操作中的出血風險，而神經科醫生更側重于預防卒中。所以神經內外科醫師組成團隊一起平衡這些需求是很重要的。”

      Armstrong教授總結說，“該指南告訴我們，大部分小的手術和操作中繼續應用阿司匹林是安全的，我們需要更多的研究以了解阿司匹林在大手術中的應用。而有關華法林，我們的研究更少。在考慮其應用于大手術研究之前，我們需要更多的小手術和操作的研究。

      編譯自：New AAN Guideline on Antithrombotics During Procedures.medscape.May 28, 2013