神經(jīng)肌肉傳遞障礙

　　重癥肌無力是神經(jīng)肌肉傳遞障礙中最重要的疾病（見下文）。

　　Eaton-Lambert綜合征是突觸前障礙引起的神經(jīng)終端乙酰膽堿釋放的障礙

　　肉毒中毒也是由于突觸前神經(jīng)終端乙酰膽堿釋放降低所致，毒桿菌芽胞產(chǎn)生的毒素可與神經(jīng)末梢的膽堿能神經(jīng)小支不可逆地結(jié)合。結(jié)果造成嚴重的肌肉無力，有時候可危及呼吸功能，在吃食受污染的食物后不久就發(fā)生。對重復的神經(jīng)刺激可有輕度的反應減弱，但在肌肉活動鍛煉后或快速（20HZ）重復神經(jīng)刺激后可出現(xiàn)顯著的增強反應。

　　藥物或有毒物質(zhì)可阻滯神經(jīng)肌肉接頭點的功能。用于治療重癥肌無力的膽堿能藥物，有機磷殺蟲劑以及大多數(shù)神經(jīng)毒氣可以通過過量的乙酰膽堿引起突觸后受體的去極化從而阻滯神經(jīng)傳遞。可產(chǎn)生瞳孔縮小，支氣管分泌增多以及類似重癥肌無力的無力癥狀。氨基糖苷類與多肽類抗生素既能減少突觸前乙酰膽堿的釋放，又能降低突觸后膜對乙酰膽堿的敏感性。特別當藥物血清濃度偏高時，這些抗生素可在具有隱匿的或明顯的神經(jīng)傳導阻滯的病例中，加重神經(jīng)肌肉傳遞的阻斷。長期應用青霉胺可引起一種可逆的綜合征，其臨床與電生理表現(xiàn)和重癥肌無力相似。治療包括停用致病的藥物或有毒物質(zhì)，支持呼吸功能，與重點監(jiān)護。對膽堿能藥物過量引起支氣管分泌過多的病例可應用阿托品0.4~0.6mg口服，每日3次。

　　僵人綜合征的特征是隱襲發(fā)病的軀干與腹部，以及較輕地累及下肢與上肢的進展性僵硬。病人在其他各方面都表現(xiàn)正常，體檢只發(fā)現(xiàn)肌肉肥大與僵硬。肌電圖顯示的是正常肌肉收縮的電活動。本綜合征可能是屬于自體免疫性；發(fā)現(xiàn)有抗谷氨酸脫羧酶的自身抗體。目前只有對癥治療。地西泮是唯一能穩(wěn)定地減輕肌肉僵硬的藥物。血漿交換療法的結(jié)果尚有爭議。

　　Isaac綜合征是一種原因不明的疾病，主要引起肢體方面的癥狀。病理機制可能起源于周圍神經(jīng)，因為異常癥狀可為箭毒素所消除，但通常在全身麻醉下癥狀仍持續(xù)。本綜合征必不可缺的特征是肌蠕動---被病人描述為一袋蟲在蠕動的持續(xù)性肌肉顫搐。通常還有手足痙攣，間歇性痛性痙攣，出汗增多以及假性肌強直（在肌肉強力收縮后松弛有阻礙，但無肌電圖檢查時在真性肌強直癥中所聽到的特征性俯沖轟炸機的音響）。卡馬西平或苯妥英鈉能緩解癥狀。

　　重癥肌無力

　　由于乙酰膽堿受體喪失或功能障礙所引起的以間歇性肌肉無力為特征的一種疾病。

　　本病是由于神經(jīng)肌肉接頭點突觸后膜乙酰膽堿受體遭受自體免疫攻擊所引起，乙酰膽堿受體的喪失或功能障礙阻礙了正常的神經(jīng)肌肉傳遞。引起自身抗體產(chǎn)生的始發(fā)事件不明。本病主要發(fā)生于女性；最常在20~40歲之間發(fā)病，但可以發(fā)生在任何年齡。

　　新生兒重癥肌無力是一種全身性肌肉無力的綜合征，見于12%由重癥肌無力母親所分娩的新生兒，這是由于抗體經(jīng)過胎盤被動輸進胎兒所致。經(jīng)過數(shù)天至數(shù)周隨著抗體滴定度的下降臨床癥狀也逐步消退。先天性重癥肌無力是一種罕見的常染色體隱性遺傳的神經(jīng)肌肉傳遞疾病，發(fā)病于兒童期。不存在乙酰膽堿受體的抗體，因此本病不是自體免疫性疾病。常發(fā)生眼肌癱瘓。

　　癥狀和體征

　　最常見的癥狀是眼瞼下垂，復視與活動后肌肉容易疲勞。約40%病例以眼肌癥狀為發(fā)病癥狀，到最后85%的病例都有眼肌被累及的癥狀。吶吃，吞咽困難與肢體近端無力常見。感覺功能與腱反射都正常。臨床表現(xiàn)的嚴重程度在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)有波動起伏。可發(fā)生全面的四肢癱，特別出現(xiàn)在疾病復發(fā)時。某些病例以延髓癥狀（例如發(fā)音改變，吞咽困難，鼻腔反流，嗆噎）為發(fā)病癥狀。約有10%病例發(fā)生危及生命的呼吸肌無力（肌無力危象）。眼肌型重癥肌無力是這種全身性疾病的一種亞型，只累及外眼肌。

　　診斷

　　上述任何癥狀和體征的出現(xiàn)提示重癥肌無力可能，在進行騰喜龍試驗后癥狀改善則證實重癥肌無力的診斷。騰喜龍是一種抗膽堿酯酶藥物，作用時間很短（＜5分鐘）；（進行試驗時，用針筒抽足10mg騰喜龍，先靜脈注射2mg,如在30秒鐘內(nèi)未見反應，則將余下的8mg全部注入。在重癥肌無力病例中可觀察到突然的，持續(xù)短時間的肌力的改善。騰喜龍試驗也能區(qū)別肌無力危象和膽堿能危象：靜脈注射騰喜龍后肌無力危象的患者癥狀有好轉(zhuǎn)，膽堿能危象的病例則癥狀更有惡化。因為可能發(fā)生危險的心臟呼吸功能抑制，在進行試驗前要準備好維持呼吸功能的搶救設施以及阿托品（作為解毒劑）。

　　電生理試驗與血清學檢查的異常發(fā)現(xiàn)對模棱兩可的診斷可起證實作用。在60%重癥肌無力病例中，重復的2HZ或3HZ神經(jīng)刺激可引起肌肉復合動作電位的幅度出現(xiàn)遞減反應。應用單纖維肌電圖可使陽性率提高到95%.在全身性重癥肌無力病例中，90%病人血清中可找到乙酰膽堿受體的抗體，在眼肌型重癥肌無力病例中這種抗體只見于50%病例。抗體滴定度的高低與疾病程度的輕重無相關(guān)性。縱隔的CT或MRI檢查可顯示伴發(fā)的胸腺瘤。

　　治療

　　重癥肌無力是不容易處理得很好的一種疾病，因此，大多數(shù)病例即使病情呈中等嚴重，最好也是請有經(jīng)驗的專科醫(yī)生來治療。

　　抗膽堿酯酶藥物與血漿交換療法可減輕癥狀；腎上腺皮質(zhì)激素，免疫抑制劑與胸腺切除術(shù)通過干預自體免疫的發(fā)病機制可能改變疾病的病程。

　　吡啶斯的明60~240mg口服，每3~4小時1次，是最常用的抗膽堿酯酶藥物。應根據(jù)個別病人的具體需要來細心調(diào)整用藥劑量，出現(xiàn)輕度的病情加重時須要增加劑量。有嚴重吞咽困難而且特別在晨間無法吞咽的病例可以在晚間應用長效膠囊制劑。這類藥物可引起腹痛與腹瀉，應用吡啶斯的明時這方面的不良反應要比應用新斯的明時為輕。如出現(xiàn)胃腸道副作用，可口服阿托品0.4~0.6mg,每日2~3次，或普魯本辛15mg口服，每日3~4次。如必須進行注射治療（例如有吞咽困難者），新斯的明1.0mg相當于口服吡啶斯的明60mg.抗膽堿酯酶藥物不一定能使所有癥狀都緩解，特別是對外眼肌的癱瘓；可應用麻黃素25mg口服，每日3~4次，作為輔助藥物。對病人的用藥情況以及臨床癥狀的變動都應留心監(jiān)測。出現(xiàn)呼吸肌輕癱且對藥物不起效應者需要完全的輔助呼吸

　　過量應用新斯的明或吡啶斯的明可加重肌肉無力，在臨床上與重癥肌無力癥狀惡化無法區(qū)別。也有可能出現(xiàn)疾病對藥物不應現(xiàn)象。因此，如果一個原來情況屬于良好的病人出現(xiàn)病情的惡化，應通過靜脈注射騰喜龍來明確其中原因。如果注射后癥狀有改善，說明抗膽堿酯酶藥物維持用量不足。如果注射后癥狀有加重，則說明是膽堿能藥物過量，或疾病處于對藥物不應狀態(tài)。

　　腎上腺皮質(zhì)激素作為長期治療很有用，作為危象的治療則用處不大。隔天服用強的松60~70mg通常能在數(shù)月內(nèi)誘導病情改善，隨后應將強的松劑量逐步減至最低維持量。硫唑嘌呤150~200mg/d有相似的成功率。使用這些藥物時要掌握好各種注意事項。

　　對大多數(shù)全身性重癥肌無力病例有適應證進行胸腺切除手術(shù)；術(shù)后有80%病例病情緩解或只需要較低的維持量藥物。如發(fā)現(xiàn)胸腺瘤，應作全切除，以防止其在縱隔內(nèi)擴散。在胸腺切除手術(shù)之前進行血漿交換療法可能有用，后者也可在難治性病例與發(fā)生危象時應用。

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