科學(xué)選藥之-偏頭痛

　　偏頭痛 Migrain 偏頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病。我國(guó)受偏頭痛影響的成人約為5800萬(wàn)，其中主要為25～55歲，處于工作能力最強(qiáng)時(shí)期的成年人。每年約有6 %的男性和18 %的女性出現(xiàn)1次以上的偏頭痛發(fā)作，其中女性85 %和男性82 %以上的病人偏頭痛發(fā)作時(shí)工作能力喪失，全年因此而造成的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)130億美元。

　　偏頭痛的病因還不太不明確，其病理生理學(xué)也未完全闡明。腦部與頭皮的動(dòng)脈血流都有改變，但究竟血管擴(kuò)張與血管收縮是偏頭痛的因或果還不清楚。皮層擴(kuò)展性抑制（主要變化發(fā)生在大腦皮層內(nèi)，先有過(guò)極化的波峰，后繼去極化）可誘發(fā)神經(jīng)原性炎癥，伴血管擴(kuò)張，白細(xì)胞激活與毛細(xì)血管通透性增高。神經(jīng)原性炎癥導(dǎo)致血管周?chē)�三叉神�?jīng)感覺(jué)纖維的刺激。接著發(fā)生一系列的事件，引起血流的改變與劇烈的頭痛。顱內(nèi)血管畸形是偏頭痛樣頭痛少見(jiàn)的病因之一。

　　主要誘因

　　1、職 業(yè)：腦力勞動(dòng)者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于體力勞動(dòng)者，重體力勞動(dòng)者較輕體力勞動(dòng)者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高，技術(shù)人員、機(jī)關(guān)干部、學(xué)生的發(fā)病幾率逐漸遞減。

　　2、性 別：除了男性農(nóng)民發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于女性外，其他職業(yè)均為女性發(fā)病率高于男性。

　　3、食物嗜好：饑餓，酒精（紅酒），咖啡減少或加量；某類(lèi)食品，如巧克力，煙肉，過(guò)期的奶酪和其它嗜肥肉者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　4、情緒因素：生氣、疲勞、緊張均可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作

　　5、氣候因素：冷、熱、陰天、大風(fēng)均可為偏頭痛的誘發(fā)因素。

　　6、晝 夜：偏頭痛白天發(fā)作的幾率高于夜間發(fā)作。

　　7、生活事件：女性經(jīng)期激素水平波動(dòng)、疲勞、睡眠不足或睡眠過(guò)多、失眼、陰性家族史、

　　喜食甜、咸食物、飲酒均為刺激因素。

　　8、感官刺激：燈光，噪音，異味。

　　癥狀體征

　　在頭痛出現(xiàn)之前可以有一個(gè)短的前驅(qū)期，表現(xiàn)為抑郁，易激惹，煩躁不安或食欲不振。也可以是先兆征象（發(fā)生率為10%~20%）。先兆通常發(fā)生在頭痛出現(xiàn)之前1小時(shí)以?xún)?nèi)，但往往可以與頭痛同時(shí)存在。先兆是一種短暫的，可逆的，涉及視覺(jué)，軀體感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)或言語(yǔ)功能的神經(jīng)障礙。大多數(shù)病人訴述的都是視覺(jué)先兆，包括閃光，閃爍性暗點(diǎn)和城堡樣光譜。

　　在各別病人中，偏頭痛的癥狀通常有其固定的型式，除了單側(cè)性頭痛可能并不總是固定在同一側(cè)。病人可能每天都有頭痛發(fā)作，也可能每隔數(shù)月才發(fā)痛一次。診斷的依據(jù)是頭痛癥狀的型式，以及沒(méi)有顱內(nèi)病理變化存在的證據(jù)。病人如果有偏頭痛或視覺(jué)先兆征象的家族病史，則偏頭痛的可能性更為提高。各種診斷性試驗(yàn)只能起到排除其他病因的作用，對(duì)偏頭痛沒(méi)有特殊的診斷性意義。

　　診 斷

　　頭痛持續(xù)4~72小時(shí)，呈搏動(dòng)性，劇烈程度中至重度，單側(cè)性，用力活動(dòng)后頭痛加重，伴發(fā)惡心，嘔吐，畏光，畏聲或畏嗅。

　　只須具備以上3或4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)就能作出偏頭痛的正確診斷。

　　治 療

　　治療須根據(jù)頭痛發(fā)作的頻率以及有無(wú)并存疾病而定。一般來(lái)說(shuō)，治療可分非藥物治療、急性期治療和預(yù)防性治療。

　　一、非藥物治療

　　在治療偏頭痛時(shí)病人應(yīng)配合，保持規(guī)律的身體鍛煉，良好的睡眠習(xí)慣，嚴(yán)格的飲食調(diào)節(jié)，限制攝取含咖啡因的食物和飲料及戒煙。這些措施雖然不能終止頭痛發(fā)作或使頭痛完全康復(fù)，但常常能明顯減少頭痛發(fā)作的次數(shù)。有些藥物可觸發(fā)偏頭痛的發(fā)作，如可能應(yīng)盡量避免使用，如利舍平（利血平），硝苯地平，西咪替丁等。

　　二、急性期治療

　　取決于病人頭痛的嚴(yán)重程度和有無(wú)伴隨癥狀，頭痛高峰時(shí)間及以往藥物治療效果。一般來(lái)說(shuō)，偏頭痛一開(kāi)始發(fā)作即進(jìn)行干預(yù)是緩解頭痛的最佳時(shí)機(jī)。由于病人的頭痛程度個(gè)體差異很大，因此對(duì)于輕，中度頭痛病人可選擇止痛劑和非類(lèi)固醇 （NSAID）類(lèi)抗炎藥物，而比較嚴(yán)重的頭痛則應(yīng)使用52HT受體激動(dòng)劑曲坦triptan類(lèi)藥物或雙氫麥角堿。

　　1 阿司匹林和對(duì)乙酰氨基酚 在偏頭痛的早期使用且劑量合適，可有效地緩解輕、中度疼痛，最近美國(guó)已批準(zhǔn)阿司匹林，對(duì)乙酰氨基酚和咖啡因聯(lián)合應(yīng)用：阿司匹林在頭痛發(fā)作開(kāi)始時(shí)服500 mg ,此后每6 h 250 mg ,對(duì)乙酰氨基酚250 mg和咖啡因65mg.如病人伴有惡心，嘔吐，可口服甲氧氯普胺或吲哚美辛栓塞肛。

　　2 雙氫麥角堿 是治療偏頭痛的一線藥物，可采用肌肉注射，皮下注射，靜脈注射和經(jīng)鼻噴霧等多種方式，其中經(jīng)鼻噴霧后不到30 min即可使頭痛得到緩解。雙氫麥角堿不引起頭痛反跳，很少引起嘔吐且復(fù)發(fā)率較低（< 20 %），但在使用雙氫麥角堿前應(yīng)做心電圖檢查，特別是有心臟病的病人。

　　3 5-羥色胺受體激動(dòng)劑 20世紀(jì)90年代開(kāi)始使用的52HT受體激動(dòng)劑triptans是有效緩解偏頭痛急性期的藥物。 5HT受體共有7種，根據(jù)不同的解剖定位又分為14個(gè)亞型，現(xiàn)有認(rèn)為，triptans對(duì)于偏頭痛的治療作用主要是針對(duì)5HT受體的1 B和1 D兩個(gè)型。triptans通過(guò)對(duì)兩種受體亞型的作用，選擇性地收縮顱內(nèi)血管，減少三叉神經(jīng)感覺(jué)支的活動(dòng)和神經(jīng)肽的分泌，既能緩解血管擴(kuò)張引起的頭痛，又能抑制伴隨偏頭痛的惡心，嘔吐等癥狀。

　　臨床常用的曲坦類(lèi)藥物有：舒馬曲坦、佐米曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦、阿莫曲坦、依立曲坦、弗維曲里坦和多內(nèi)曲坦。

　　舒馬曲坦（sumatriptan，英明格） 是第一個(gè)開(kāi)始使用的曲坦（triptan）類(lèi)藥物，有片劑，鼻噴霧劑和針劑3種劑型。多項(xiàng)研究表明，服用該藥50～100 mg 1 h后，30 %～47 %的病人偏頭痛癥狀明顯減輕或消失， 2 h后可達(dá)到68 %～99 % ,頭痛緩解或消失后24 h內(nèi)又出現(xiàn)，中等2嚴(yán)重頭痛需要再次服藥者占31 %～41 %.英明格經(jīng)鼻噴霧適用于有惡心，嘔吐癥狀而又不愿意注射治療的病人，使用20 mg 15 min后頭痛即可明顯減輕，2 h后70 %以上的病人即可恢復(fù)正常生活和工作。皮下注射英明格起效更快， 10 min內(nèi)頭痛，眼視物不清，盲點(diǎn)等癥狀即可緩解，但大約有40 %偏頭痛病史較長(zhǎng)的病人會(huì)復(fù)發(fā)，需第2次注射或采取其他治療方法。雖然52HT 1 B受體亞型同時(shí)分布于腦膜和冠狀動(dòng)脈，但分布于腦膜的受體密度遠(yuǎn)大于冠狀動(dòng)脈，因此有些病人在服用英明格后可能會(huì)出現(xiàn)胸悶癥狀，但因此須中斷治療者不到10 % ,導(dǎo)致嚴(yán)重心臟病發(fā)作者極其少見(jiàn)。因此，英明格不要與含有麥角堿的藥物同時(shí)服用。

　　丹同靜 琥珀酸舒馬普坦片 天津華津制藥廠

　　【適 應(yīng) 癥】用于成人有先兆或無(wú)先兆偏頭痛的包性發(fā)作

　　佐米曲坦（Zolmitriptan） 口服后吸收迅速，生物利用度約為40 % ,較舒馬曲坦sumatriptan高。服用215 mg后30min起效，2 h內(nèi)可使60 %～70 %的病人中2重度偏頭痛得以緩解，但24 h內(nèi)頭痛的復(fù)發(fā)率仍可達(dá)32 %. Zolmitrptan的主要作用位點(diǎn)在腦干和腦膜，較容易透過(guò)血腦屏障，可用于治療各種類(lèi)型的偏頭痛，包括經(jīng)期和晨起出現(xiàn)頭痛發(fā)作。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是輕度眩暈。

　　那拉曲坦（Naratriptan） 推薦用量也為215mg ,服藥后達(dá)到血漿最大濃度的時(shí)間為3～5 h ,頭痛緩解平均所需時(shí)間約為4 h.據(jù)Bomhof等觀察，4813 %的病人服藥2 h后頭痛減輕，其中2017 %的病人頭痛消失，2216 %的病人能恢復(fù)工作和生活能力，不良反應(yīng)主要為眩暈和乏力。

　　利扎曲坦（Rizatriptan）和依來(lái)曲坦（Eletriptan） 是較新的triptan類(lèi)藥物，它們的生物利用度分別為50 %和45 %.因此10 mg rizatriptan和40 mg Eletriptan對(duì)偏頭痛的治療效果均優(yōu)于100 mg英明格。服用rizatriptan起效快，1 h內(nèi)達(dá)到最高血漿濃度，1次服藥2 h內(nèi)偏頭痛病人頭痛緩解率可達(dá)到60 %～77 %.雖然有42 %的病人頭痛緩解后24 h內(nèi)可能復(fù)發(fā)，但其中72 %的病人再次服藥仍有良效。即使第1次用藥無(wú)效的病人，第2次服藥后其中50 %的病人頭痛也可明顯減輕，因此分多次服用rizatriptan的總有效率可高達(dá)93 % ,可用于反復(fù)發(fā)作的偏頭痛病人。 Rizatriptan同樣有助于減輕偏頭痛的伴隨癥狀和加快病人的功能恢復(fù)。Rizatriptan的耐受性較好，不良反應(yīng)主要是嗜睡（10 %），眩暈（9 %），惡心（6 %）和乏力（5 %）。

　　4 阿片類(lèi)止痛藥 對(duì)于服用上述藥物無(wú)效或不能耐受的偏頭痛病人，有腦血管病的老年人，難治性月經(jīng)期偏頭痛和孕期病人可以使用阿片類(lèi)藥物。常用的藥物包括可待因，派替啶等。為了避免此類(lèi)藥物的成癮性和頭痛反跳，使用阿片類(lèi)藥物應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，且每周不能超過(guò)2次。

　　5 頑固性偏頭痛的治療 類(lèi)固醇或抗精神病藥物及靜脈注射雙氫麥角堿可用來(lái)治療頑固性偏頭痛。雙氫麥角堿每8 h靜脈注射1次，配合使用甲氧氯普胺，連續(xù)使用2～3天，可使90 %的病人頭痛緩解。潑尼松和甲潑尼松龍可使原先長(zhǎng)期頑固性的頭痛減輕，而后轉(zhuǎn)入常規(guī)藥物治療。即使麥角堿類(lèi)藥物無(wú)效，肌注長(zhǎng)效地塞米松或甲潑尼松龍也能有效地控制長(zhǎng)期頭痛。抗精神病藥物可用來(lái)治療復(fù)發(fā)性偏頭痛。急性期靜脈注射chlorpromazine 25 mg或丙氯拉嗪10 mg均可有效控制癥狀。

　　三、預(yù)防性治療 每月頭痛引起的生活和工作能力喪失持續(xù)時(shí)間超過(guò)3d ,藥物難以控制的急性期偏頭痛或頻繁頭痛發(fā)作每周達(dá)到2次以上的病人都應(yīng)該接受預(yù)防性治療以減少頻繁使用藥物而引起的藥物依賴(lài)性頭痛。偏頭痛的預(yù)防性治療應(yīng)注意病人服藥后的反應(yīng)和對(duì)藥物的耐受性，并遵循逐漸增量的原則。并非所有病人都能達(dá)到消除頭痛的目的，但多數(shù)病人經(jīng)過(guò)治療均可使頭痛減輕，頭痛時(shí)間縮短和發(fā)作次數(shù)減少。

　　1 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑如普萘洛爾60～240 mg/ d,噻嗎心安10～20 mg/天，氨酰心安和納多洛爾20～120 mg/天是最常用的預(yù)防性藥物。服藥后3/ 4的病人頭痛發(fā)作次數(shù)可減少50 % ,特別適用于同時(shí)有心絞痛，高血壓和焦慮癥的病人，但有糖尿病，抑郁癥，雷諾現(xiàn)象和支氣管哮喘的病人忌用。

　　2 抗抑郁藥 三環(huán)抗抑郁藥，選擇性52HT再攝取抑制劑及單胺氧化酶抑制劑均可用來(lái)預(yù)防偏頭痛發(fā)作。三環(huán)抗抑郁藥阿米替林10～200 mg/天特別適用于同時(shí)有抑郁和睡眠障礙的病人。不良反應(yīng)主要有口干，嗜睡，體重增加和使原有的心室傳導(dǎo)阻滯加重。單胺氧化酶抑制劑苯乙肼15～60 mg/天也可治療頑固性頭痛，但須注意藥物可能誘發(fā)高血壓危象，且不要同時(shí)使用哌替啶。

　　3 鈣通道拮抗劑（ 希靜片 ） 鈣通道拮抗劑可以抑制血管痙攣，阻斷血小板釋放52HT和降低血小板聚集，因而可以影響腦血流和神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞。但其治療偏頭痛的機(jī)制還不十分清楚。主要用于患有哮喘，心動(dòng)過(guò)緩，心絞痛或雷諾現(xiàn)象的病人。每天服用維拉帕米120～480 mg是最常用的方法。

　　希靜片 鹽酸洛美利嗪片 南京長(zhǎng)澳制藥有限公司

　　洛美利嗪為具有雙苯哌嗪結(jié)構(gòu)的新型鈣通道拮抗劑，對(duì)腦血管有選擇性的血管擴(kuò)張作用，能抑制神經(jīng)元炎癥和擴(kuò)散性抑制（SD），并且對(duì)缺血／缺氧性腦機(jī)能障礙具有神經(jīng)保護(hù)作用。洛美利嗪 是一種良好的抗偏頭痛藥物，與其他抗偏頭痛藥物相比副作用小，開(kāi)發(fā)本品既可為廣大偏頭痛患者提供一個(gè)安全有效的藥物，形成良好的社會(huì)效益，同時(shí)其廣闊的市場(chǎng)前景也將為生產(chǎn)者帶來(lái)良好的經(jīng)濟(jì)效益。

　　4 核黃素（維生素B2） 雙盲，對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)，每天服用維生素B2400 mg ,確實(shí)有預(yù)防偏頭痛發(fā)作的作用。雖然經(jīng)鼻吸入雙氫麥角堿和triptan類(lèi)藥物，增強(qiáng)了醫(yī)生最終治愈偏頭痛的信心，但是目前最需要的是加強(qiáng)病人和醫(yī)生之間的溝通。因?yàn)橛袝r(shí)為了能給病人尋找最適當(dāng)?shù)乃幬锖妥钸m宜的劑量，醫(yī)生可能需要觀察數(shù)月時(shí)間，這就更需要醫(yī)生具有同情心和認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神及病人的耐心和理解，這種相互間的理解和信任有時(shí)候可能比藥物本身更重要。

　　5 中藥藏藥（克瑞帕，二十五味珊瑚丸，都梁軟膠囊，天麻頭風(fēng)靈膠囊，丘元逐通，天麻醒腦膠囊）

　　天麻醒腦膠囊 天麻醒腦膠囊 云南永孜堂制藥有限公司

　　【功能主治】滋補(bǔ)肝腎，通絡(luò)止痛。用于肝腎不足所致頭痛頭暈，記憶力減退，失眠，反應(yīng)遲鈍，耳鳴，腰酸。

　　丘元逐通 治偏痛顆粒 徐州頤海藥業(yè)有限責(zé)任公司

　　天麻頭風(fēng)靈膠囊 天麻頭風(fēng)靈膠囊 貴州益佰制藥股份有限公司

　　【功能主治】滋陰潛陽(yáng)，祛風(fēng)，強(qiáng)筋骨。用于一般性頭痛，手足麻木，慢性腰腿酸痛。

　　都梁軟膠囊 都梁軟膠囊 重慶華森制藥有限公司

　　【適應(yīng)癥】用于頭痛屬風(fēng)寒瘀血阻滯脈絡(luò)證者，新藥都梁軟膠囊是目前臨床治療頭痛屬風(fēng)寒瘀血阻滯脈絡(luò)證者，癥見(jiàn)頭脹痛或刺痛，痛有定處，反復(fù)發(fā)作，遇風(fēng)寒誘發(fā)或加重；及血管神經(jīng)性頭痛、偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛、神經(jīng)性頭痛、風(fēng)寒感冒類(lèi)頭痛、與組織結(jié)構(gòu)無(wú)關(guān)的各類(lèi)頭痛、鼻淵引起的頭脹痛等各種頭痛病癥的理想選擇。

　　二十五味珊瑚丸 早上空腹服用 西藏自治區(qū)制藥廠

　　【功能主治】 開(kāi)竅，通絡(luò)，止痛。用于“白脈病”即神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括神志不清、身體麻木僵硬、頭昏目眩、玩固性頭痛、血壓不調(diào)、癲癇、抽風(fēng)痙攣及各種神經(jīng)性疼痛。

　　【用法用量】 急重患者立即服藥，一日一次；一般2～3日口服一丸；將藥丸研磨后用適量溫開(kāi)水或青稞酒（米酒）浸泡，第二天凌晨小勺研磨后開(kāi)水沖服。

　　6 其 他

　　克瑞帕 甲磺酸-a-二氫麥角隱亭 意大利普利化學(xué)工業(yè)公司

　　本品已證明僅作為基礎(chǔ)藥物對(duì)治療頭痛有效，但不專(zhuān)治急性頭痛發(fā)作。起始劑量（2周內(nèi)）：10mg/日，1日1次，睡前服用。維持劑量：10mg/日，一日2次，早晚服用。每一療程不應(yīng)超過(guò)6周，如延長(zhǎng)用藥須經(jīng)醫(yī)囑。適用于患有老年性癡呆、帕金森癥的老年人。

　　四、關(guān)于兒童用藥

　　有報(bào)道，３～７歲兒童偏頭痛的發(fā)病率為３％，７～11歲兒童發(fā)病率為４％～11％，11～15歲以上為８％～23％。男孩的平均發(fā)病年齡為7.2歲，女孩為10.9歲。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，治療成年偏頭痛最常見(jiàn)的藥物對(duì)兒童也是安全的，但應(yīng)該注意控制劑量和不良反應(yīng)。總體來(lái)說(shuō)，對(duì)于兒童（年齡＞６歲），布洛芬有效，對(duì)乙酰氨基酚很可能有效，這兩種藥物其中任何一種都可以用于治療急性偏頭痛。對(duì)于青少年（年齡＞12歲），舒馬普坦鼻噴霧劑有效，可以用于偏頭痛急性期治療。對(duì)于偏頭痛的預(yù)防性治療，氟桂利嗪可能有效，可以考慮使用這種藥物。

　　五、偏頭痛日記

　　頭痛病因復(fù)雜，說(shuō)它是疑難雜癥也不為過(guò)。臨床上可供醫(yī)生診斷的體征又少，醫(yī)生們普遍認(rèn)為，疑是偏頭痛患者有必要將自己頭痛發(fā)作的詳細(xì)情況記錄下來(lái)，或是堅(jiān)持寫(xiě)日記（一個(gè)月以上），以便患者就診時(shí)供他們參考。這樣可以大大提高診斷的正確率。

　　您可以從以下幾個(gè)方面來(lái)記錄：

　　何時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)頭痛

　　哪些因素與頭痛發(fā)生有關(guān)

　　頭痛的頻率，常發(fā)生于一天中什么時(shí)候

　　持續(xù)時(shí)間有多長(zhǎng)

　　頭痛的感覺(jué)，具體描述

　　哪些因素可以引起或加重頭痛

　　哪些因素可以緩解頭痛

　　家中還有其他人患有頭痛嗎

　　工作和家務(wù)受影響嗎

　　頭痛對(duì)你生活造成哪些影響

TAG：偏頭痛 二十五味珊瑚丸 丹同靜 克瑞帕 都梁軟膠囊 希靜片 丘元逐通 天麻頭風(fēng)靈膠囊 天麻醒腦膠囊