自殺行為

　自殺行為包括自殺姿態,自殺企圖與既成自殺.顯然不可能實現的自殺計劃和舉動常被稱作自殺姿態；它們主要是表示一下意愿而已.然而,對于自殺姿態也不可掉以輕心；它們是強烈的呼救信號,必須予以徹底檢查,設法治療,緩解痛苦,預防下一次的自殺企圖,尤其應引起注意的是20%的企圖自殺者會在1年內再次嘗試自殺,其中10%的人最終以自殺了結了生命.也許因為行為者自我毀滅的意愿較輕,較含糊,猶豫不決或者行動的致命能力較低的緣故,自殺企圖是一種不成功的自殺行動.大多數企圖自殺者在尋死的問題上都存在矛盾心理,自殺企圖可能是在祈求幫助,強烈的求生欲望挫敗了自殺企圖.既成自殺以死亡告終.既成自殺與自殺企圖間的區別不是絕對的.因為自殺企圖也包括那些決定尋短但由于被及早發現或搶救及時而未亡者的行動,而且也有自殺企圖者失手造成致命的既成自殺.

　　自我毀滅行為有直接的(通常包括自殺意念,自殺企圖與既成自殺)也有間接的(特征是雖無尋短見的意圖,卻從事危及生命的冒險行為,常常無意識地反復實施,最終可能自我毀滅).間接性自毀的行為有飲酒過度,藥物濫用,大量抽煙,過量飲食,忽視健康,自傷,多次手術癖,絕食,犯罪行為以及駕車魯莽等.

發病率

　　自殺行為的統計主要依據死亡證明和驗尸報告,但它們常常低估了真正的發病率.即便如此,自殺仍然是城市成年人的十大死因之一.在歐洲,城市的自殺行為發病率高于鄉村；而在美國,兩者大致相當.美國每天約有75人自殺.年齡在25~34歲的人其死亡原因中自殺占到了10%,自殺在大學生的死因中更是達到30%.它是青少年的第二大死因.過去十年間青少年自殺發病率的穩步上升主要是由于男性自殺率上升了一倍多.既成自殺的人群中超過70%的人年齡在40歲以上,60歲以上的人群中,尤其是男性的自殺發生率猛增.大約有65%的企圖自殺者不滿40歲.

　　美國每年均有200000人次的自殺企圖,其中10%自殺成功.自殺企圖約占醫院急診住院病例的20%,或所有住院病例的10%.女性的自殺企圖為男性的2~3倍,但男性的自殺成功率通常更高.幾項研究發現曾有自殺企圖者的家族里自殺的發生率較高.

　　不論男女,已婚人士尤其是婚姻關系穩固的人其自殺發生率要比單身者低得多.在因分居,離婚或喪偶而獨居的人中,自殺企圖與既成自殺的發生率則較高.單身的年輕女子自殺企圖的發生率特別高,而三十多歲的單身男性該比率也很高.

　　黑人女性的自殺發生率在過去二十年內上升了80%,因此現在,尤其是城市,黑人總體的自殺率和白人一樣.美洲印第安人近來自殺率也有上升；某些部落的自殺率甚至是全國平均水平的5倍.

　　監獄中也有自殺發生,尤其是非暴力犯罪的年輕男性,常發生在被監禁的第一周.上吊是最常用的方法.

　　集體自殺,不論涉及多人還是只有兩個人(例如情人或配偶),都反映了一種個體與他人關系的極端方式.大型集體自殺往往是在情緒極度激昂的場合下發生的,這種情緒戰勝了強烈的生存欲望.

　　專業人員,包括律師,牙醫,軍官及醫生,其自殺發生率似乎高于平均水平.醫生的自殺率之所以高,主要原因在于女醫生,她們的年度自殺率是一般自殺組的四倍.自殺是40歲以下的醫生的頭號死因.不論男女醫生,他們超量應用藥物自殺的比率要比一般人更多見,大概是因為醫生容易得到藥物而且知道藥物的致死劑量.在各個醫學專業中,又以精神科醫生的自殺率為最高.

病因學

　　導致自殺行為的心理機制,與那些常見于其他自我毀滅方式者(如酒中毒,魯莽駕車,自殘及暴力性反社會行為)很相像.自殺往往是自毀行為整個過程中的最后一個行動.童年期的創傷性經歷,特別是家庭破碎或父愛,母愛的剝奪造成的痛苦,在那些有自毀行為傾向的人身上非常多見,也許正因為這個原因,他們才難于和他人建立安全的,有意義的人際關系.受虐待的妻子以及兒童虐待案的受害者更易發生自殺企圖,這反映了家庭內部情感剝奪和暴力的惡性循環.

　　自殺行為常有多種復雜的動機.釀成自殺的主要原因包括精神障礙(主要是抑郁癥),社會因素(失望和失落感),人格異常(沖動性與攻擊性)和軀體疾病.其中一個因素(通常是某一重要關系的破裂)往往是引發自殺的導火線.

　　在所有企圖自殺的病例中,一半以上與抑郁癥有關.抑郁癥可由社會因素引發,例如婚姻不和,戀愛破裂和不快,與父母吵架(年輕人中)以及最近的生離死別(尤其是老年人).伴發于軀體疾病的抑郁也會導致自殺企圖,但軀體殘疾,特別是慢性或痛苦的殘疾,與既成自殺的關系更為密切.老年人的軀體疾病,尤其是嚴重,慢性與痛苦的疾病,與自殺明顯相關,約占老年人自殺病例的20%.

　　飲酒可誘發自殺行為,因為酒會加重抑郁性情緒波動的強度,降低自我控制能力,大約30%自殺企圖者在行動前曾飲酒,約一半酩酊大醉.由于酒中毒本身,特別是"以飲酒為樂的酒鬼",在戒酒期常會產生深深的懊悔感,所以,酗酒者特別容易自殺,即使在清醒時也會如此.有一項研究中,10%的酗酒者自殺了.包括旨在預防自殺的措施在內的酗酒治療計劃可能會降低自殺發生率.

　　有時在精神分裂癥病人中也會發生自殺.慢性精神分裂癥病人容易發生抑郁情緒,從而導致自殺.其自殺方式往往很奇特,常是暴力性的.自殺企圖并不常見,盡管它可能是精神病性紊亂的第一個顯著癥狀,在疾病早期發生,這可能是患者意識到自己的思維與意志活動出現混亂的結果.

　　人格障礙者容易發生自殺企圖,尤其是具有邊緣性或反社會性人格障礙,情感不成熟的人,其忍受挫折的能力差,遇到應激會發生感情沖動,暴力和攻擊的反應.有時可發現他們有過量飲酒或濫用藥物的習慣,或犯罪行為的記錄.在分居或離婚者中有不少人產生自殺企圖,這可能因為他們較難形成持久成熟的人際關系,以致他們生活中社交機會減少,孤獨與抑郁.對于這些人,即使解決了原來那些麻煩透了的關系,還要承擔建立新的關系和新的生活方式的壓力,這可能成為應激因素.

　　部分自殺企圖中"俄羅斯輪盤賭"的性質占了重要地位,亦即死生由命.這種性格不穩定的人在玩命的危險活動如魯莽駕車,危險運動中找到了刺激和興奮.

　　自殺行為中常顯露出對他人的攻擊性---尤其是自殺的殺人者以及因暴力犯罪服苦役期間自殺的囚徒.只要考慮到他們承受的痛苦,其自殺顯然是指向其他的重要人物.

　　器質性腦病的譫妄(例如藥物,感染或心力衰竭引起的譫妄)或癡呆都可伴有情緒不穩定的表現.有時病人在短暫而深度的抑郁性心境波動時會發生嚴重的暴力自傷行為.此時意識常不太清楚,病人對當時情景可能只有模糊回憶.癲癇病人,尤其是額葉癲癇病人,會頻繁發生短暫而深度的抑郁發作,加上他們手頭又有藥品,所以發生自殺行為的危險性高于常人.　　

自殺方式

　　選用何種方法自殺,由文化因素及工具的可獲得與否決定.采用的方法反映了自殺意向的嚴重程度,因為有些方法(如從高處跳下)幾無生還的可能,而有些(如服藥)卻有獲救的希望.然而,也不可就此認為,采用未能致命的方式就是自殺意向不夠嚴重的表現.自殺方式如很怪異,往往提示存在精神疾病.

　　服藥是自殺企圖者最常用的方式.巴比妥類已較少使用(＜5%病例),但應用精神藥物自殺者日益增多.使用水楊酸制劑自殺的病例已從＞20%降低到10%左右,但采用撲熱息痛(對乙酰氨基酚)自殺的個案在增多.撲熱息痛是一種安全的止痛劑,但過量服用也是非常危險的

　　約20%的企圖自殺者合并使用兩種或兩種以上方式或藥物,致命的危險性增加了,特別是在藥物之間存在相互作用時更是如此.如患者并用多種藥物,應測定患者可能接觸的所有藥物的血濃度.

　　暴力方式(如槍擊或上吊)在自殺企圖中并不常見.在既成自殺者中,以采用槍支自殺者最多見,男性占到74%,女性中的比例為31%.以槍支自殺的比例隨獲得槍支的難易程度以及手槍管理的嚴格與否變動.

自殺的預防

　　對任何自殺行動或自殺威脅,都應慎重對待.盡管有一些自殺企圖或既成自殺即令對親屬或同事而言亦純屬意外,但大多數在事前作出過清楚的警示,一般是對親友,醫生或經過培訓的在自殺預防急救中心為困境中的人提供24小時服務的志愿人員有所表示.志愿人員應努力搞清有自殺可能者的身份,與他保持聯系,評估發生自殺的可能性并對緊迫的問題提供幫助；他們通常是要求其他人(家人,醫生,警察)對自殺者緊急救助,并盡力指點自殺者與適當的機構保持聯系以獲得進一步幫助.盡管這些幫助潛在的自殺者的方法合情合理,但尚無可靠資料證明它們的確減少了自殺發生率.

　　醫生們平均每年會在臨床上遇到6名以上的有自殺可能的病人.一半以上自殺者在事前數月內找過醫生,至少20%在過去一年中曾看過精神科.由于自殺常與抑郁有關,所以認識和治療抑郁是醫生在自殺預防方面所能作出的最重要貢獻.

　　對于每一個抑郁患者都必須仔細詢問其有無自殺意念.有人認為這種詢問,即使既婉轉又同情,也會反過來促使病人產生自殺的想法,其實這種擔憂是沒有根據的.這種詢問有助于醫生對患者抑郁情緒的程度有比較清晰的了解,促進建設性的討論,使患者了解醫生已經知道他的悲觀絕望情緒.抑郁等級量表(例如Beck抑郁清單)的使用有助于評定自殺的危險程度.

　　在治療抑郁的早期,自殺的危險性反而增加了,因為此時病人的行動遲緩和猶豫不決已見改善,而抑郁心境灰暗感受仍然存在或者只有部分消除.治療的早期成果可使患者能更有效地從事自我毀滅行為.所以,在應用精神藥物時,必須十分仔細,劑量應該適當.失眠可以是抑郁癥的癥狀之一,所以對抑郁狀態下的失眠應用催眠藥而不用抗抑郁藥物,對治療不僅無效而且相當危險.

　　威脅要立即自殺的患者(例如,有一患者來電話聲稱他正打算服用劑量足可致死的藥物,或者聲稱自己將從高處跳下),其死的欲望是矛盾的而且往往是暫時的.醫生或者患者求助的其他人員必須強化他生的欲望.威脅要自殺的人生死正在一念之間,應當讓他看到解決問題的希望所在.緊急心理幫助包括與患者建立聯系,坦率交流；提醒他的身份(亦即反復呼喚他的名字)；幫助他認清造成危機的癥結所在；對該問題提供建設性的幫助；鼓勵他采取積極行動；提醒患者他的家人和朋友都關心他并且愿意幫助他.

　　如果患者在電話中告知他已經實施了自殺行動(例如服藥或打開煤氣開關)或正在這么做,則應當盡可能獲知他的地址.不要中斷與患者的電話聯系,另一人應當立刻聯絡警察追蹤電話,采取救援行動,直到警察趕到.

　　對于企圖自殺者,適當的精神科和社會性照顧是減少再次自殺企圖和既成自殺的最好方法.應當對患者進行精神科檢查(見下文).

自殺企圖的處理

　　不少自殺企圖者是在昏迷狀態下收住入急診科病房.如能肯定病人已服用過量的致命藥物,那么應當設法排出毒物以防止吸收和增加排泄；予以對癥治療以保證患者生存；如能識別所服的是何種藥物,應投以拮抗劑.危及生命的自傷病例必須住院以治療軀體損傷并作精神科檢查.大多數病例在軀體損傷得到治療以后,就能恢復到可以出院的程度,但是每個病例都應密切隨訪.

　　對所有企圖自殺者都應盡快作精神科檢查.在一次自殺企圖之后,病人可否認一切問題.在重度抑郁導致的自殺行動之后常會出現短暫的心境好轉,這種疏泄效應可以解釋為何首次自殺企圖之后很少會立即發生又一次自殺企圖.然而,除非病人的問題得到解決,出現既成自殺的危險性仍然很高.病人需要安全,強有力的幫助,醫生的同情,關懷以及對患者苦惱情緒的理解,便是良好的開端.

　　精神科檢查可以確定導致患者自殺的一部分問題所在,有助于醫生對癥治療.他包括建立良好的醫患關系；了解自殺企圖,其背景,發生自殺前的生活事件以及發生自殺時的環境；對當前困難與問題的評估；對個人和家庭關系的徹底了解,這些關系往往與自殺企圖有關；對患者的精神狀態作充分評估,應特別重視識別抑郁或其他精神疾病以及酒精或藥物濫用,對此除了危機干預措施還應作特殊治療；會見病人的配偶,近親屬或朋友；與家庭醫生聯絡.

　　盡管非醫療專業人員在受過有關自殺行為處理的訓練之后,也可順利處理自殺病人,但是,首次檢查診治還是應當由精神科醫生進行.

　　住院時間長短與治療類型因人而異.有精神疾病,器質性腦病或癲癇,重度抑郁以及危機狀況尚未查出的病人,應該收住在精神科病房里觀察監護,直到問題得到解決或能夠對付時為止.如果患者的家庭醫生并不負責這個病例,也應該讓他充分了解病情,并給予他以后長期隨訪的具體建議.

自殺的影響

　　任何自殺行動都會對相關人員產生顯著的情感沖擊.醫生,家人和朋友對于未能阻止既成自殺而深感內疚,慚愧與懊悔,也可能對自殺者或他人憤慨不已.但是,他們必須認識到他們并不是無所不知,無所不能的超人,不可能最終阻止既成自殺.醫生可以為自殺者的家人和朋友提供有價值的幫助,正確對待他們的內疚情緒與悲痛心情.

　　自殺企圖產生的影響與既成自殺者類似,但家人和朋友還有機會對自殺者的"求救"及時應對來解決情緒問題.

自殺幫助

　　該詞意指由醫生或其他專業人員向意圖結束生命者提供幫助.因為幫助病人自殺和醫生對病人的一貫做法背道而馳,所以人們對此存在爭議.練達有效,富于同情心的關愛常常可以緩解病人的痛苦,幫助病人在疾病晚期控制病癥,保持做人的尊嚴但是,這些方法有時并不能充分解除病人的痛苦,某些病人仍然要求盡早結束病痛的折磨,自主掌握生與死的支配權.

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