人格障礙

　偏離文化準(zhǔn)則,引起痛苦或功能損害的普遍的,歷久不變的人格特征.

　　人格特征就是不論時(shí)空變化仍保持相對穩(wěn)定的思維,認(rèn)知,反應(yīng)和交往方式.當(dāng)這些死板,適應(yīng)不良的特征損害了人際功能或職業(yè)功能的發(fā)揮時(shí),即構(gòu)成人格障礙.人格特征及其潛在的適應(yīng)性不良通常在童年期即已顯露并會持續(xù)人生的大部分時(shí)間.

　　每個人都會不時(shí)無意識地運(yùn)用應(yīng)對機(jī)制(防御機(jī)制).但是人格障礙患者的應(yīng)對機(jī)制卻趨于不成熟和適應(yīng)不良.為使患者認(rèn)識到這些機(jī)制,對此往往有必要在長期的心理治療中或者在同事朋友之間進(jìn)行反復(fù)比照.

　　如果沒有遭遇挫折,人格障礙患者是否會產(chǎn)生自我不滿的情緒,兩種情況均有存在.患者就診的原因是人格障礙產(chǎn)生的癥狀(如焦慮,抑郁)或適應(yīng)不良行為(如物質(zhì)濫用,報(bào)復(fù)性).患者自己往往看不到治療的必要性,但由于他們的適應(yīng)不良行為妨礙了他人,因此患者常被同事,家人或社會機(jī)構(gòu)送來就診.由于患者常常把問題歸咎于他人而與己無關(guān),精神衛(wèi)生從業(yè)人員在說服患者認(rèn)清問題的自身根源方面存在一定難度.

　　嚴(yán)重人格障礙患者疑病,酒精或藥物濫用,暴力行為或自毀行為的發(fā)生率很高.患者可有反復(fù)無常,冷漠,過分情緒化,臟話連篇,不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn),以致患者的孩子出現(xiàn)軀體和精神問題.人格障礙患者較少依從醫(yī)生的治療方案,即令他們依從,其癥狀---無論精神病,抑郁癥或焦慮---對藥物的敏感性也很低.包括醫(yī)生在內(nèi),人格障礙患者周圍的人們都對他灰心喪氣,因?yàn)樗麄儾坏貌粦?yīng)付患者的恐懼妄想,貪得無厭,自我中心,拖欠債務(wù),桀驁不馴以及憤怒的中傷.患者對處在其戲劇性或苛刻行為中的其他患者也會造成壓力.

診斷和分類

　　應(yīng)對引起痛苦和社會功能損害的反復(fù)出現(xiàn)的行為或知覺方式進(jìn)行觀察并據(jù)此作出診斷,對患者是否有自我認(rèn)識或者患者抗拒改變的事實(shí)則無須多慮.

　　精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊,第4版(DSM-Ⅳ)把人格障礙分為三組：(A)奇特/怪癖類；(B)戲劇性/多變類；(C)焦慮/抑制類.

A組

　　偏執(zhí)性人格　(paranoid　persondlity)　此類人格障礙患者在人際交往中常常是冷淡,落落寡合,或?qū)ο矚g的人充滿支配欲和嫉妒心.他們對環(huán)境改變易起疑心,在別人瑣細(xì),無辜甚至積極的行為中也可發(fā)現(xiàn)仇視和惡意動機(jī).這些敵意動機(jī)常常反映出患者把對自身的敵意投射到別人身上.當(dāng)他們確信自己的猜疑得到證實(shí)后,他們的反應(yīng)有時(shí)讓別人驚駭不已.然后患者就會以他人產(chǎn)生的憤怒或排斥反應(yīng)(亦即投射證明)來證實(shí)自己最初的感覺.偏執(zhí)性人格的人,尤其當(dāng)他們感到義憤時(shí),有好訴傾向,但他們不能正視自己在沖突中的角色.在工作中,他們可能會謹(jǐn)慎誠懇而且效率很高,但他們往往需要一個相對封閉的工作環(huán)境.

　　殘疾人容易產(chǎn)生被疏遠(yuǎn)的感覺,有演變?yōu)槠珗?zhí)傾向的可能.例如,長期耳聾的人可能錯認(rèn)別人正在議論或嘲笑自己.

　　分裂樣人格　(schizoid　personality)　此類人格障礙患者表現(xiàn)為內(nèi)向,退縮,孤獨(dú),冷漠和疏離感.他們多半沉湎于自己的思想和感情之中,害怕與人親近.他們沉默寡言,沉浸在白日夢中,喜歡理論推測而不愛實(shí)際行動.

　　分裂型人格　(schizotypal　personality)　此類人格障礙患者和分裂樣人格患者一樣,表現(xiàn)為疏離社會,情感淡漠,但除此以外,他們在思維,知覺和交流方面還有古怪表現(xiàn),例如魔幻思想,超視,關(guān)聯(lián)感或偏執(zhí)性思維過程.這些古怪表現(xiàn)提示有精神分裂傾向,但還夠不上精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn).盡管如此,據(jù)信此類人格障礙患者在導(dǎo)致精神分裂癥的遺傳基因方面有弱表現(xiàn)型表達(dá)譜變異.

B組

　　邊緣性人格障礙　(borderline　personality)　此類人格障礙患者---主要為女性---在自我形象,心境,行為和人際交往中表現(xiàn)不穩(wěn)定.病征在成年早期即已顯露,但隨年齡增長趨于緩和或穩(wěn)定.患者相信自己由于在童年被剝奪了充分的關(guān)愛而感到空虛,憤怒,有權(quán)要求撫愛.因此他們無休止地尋求關(guān)愛.在精神科和其他各類衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中,此類人格障礙最為多見.

　　當(dāng)邊緣性人格障礙患者感到他人的關(guān)心時(shí),他們表現(xiàn)得猶如孤獨(dú)的棄兒,為抑郁,物質(zhì)濫用,飲食障礙和過去遭受的虐待尋求幫助.但當(dāng)他們害怕失去別人的關(guān)心時(shí),其心境會發(fā)生戲劇性改變,往往表現(xiàn)出不適當(dāng)?shù)?強(qiáng)烈的憤怒.與此同時(shí)還伴有對世界,對自身以及對他人看法的徹底轉(zhuǎn)變---從黑到白,從恨到愛.反之亦然.他們的觀念永無折中之時(shí).當(dāng)他們感覺被拋棄時(shí)(亦即徹底孤獨(dú)),他們會自我隔離或極度沖動.有時(shí)因?yàn)閷ΜF(xiàn)實(shí)觀念的貧乏,他們會表現(xiàn)出精神病樣思維的短暫片段,例如偏執(zhí)性想法和幻覺.

　　這些人在人際關(guān)系上要比A組患者更加緊張和戲劇化.他們比反社會性人格障礙患者更多思維過程障礙,而且更多地把攻擊性轉(zhuǎn)向自身.他們比戲劇性人格障礙患者更憤怒,更沖動,對身份認(rèn)識陷入混亂.他們試圖喚起保護(hù)人強(qiáng)烈的,發(fā)自內(nèi)心的撫愛.但患者病情的反復(fù),虛構(gòu)的不滿以及違反治療計(jì)劃,常使保護(hù)人---包括醫(yī)生---對其沮喪失望,視其為拒絕幫助,怨天尤人.常用的應(yīng)對機(jī)制是分裂,顯露,疑病與投射.

　　反社會性人格　(antisocial　personality)　曾被稱作病態(tài)人格或社會病態(tài)人格.此類人格障礙患者無視他人的權(quán)利和情感,為了攫取物質(zhì)或滿足私欲而利用別人(自戀性人格有所不同,他們利用別人是認(rèn)為自己比別人優(yōu)秀,理當(dāng)如此).特征行為是以沖動和不負(fù)責(zé)任的方式,有時(shí)是敵意和嚴(yán)重暴力顯露內(nèi)心沖突.他們對挫折的耐受力很差.常不能預(yù)計(jì)自己的反社會行為帶來的消極后果,絲毫沒有不道德或罪惡感.許多人很能為自己的行為找借口或歸咎于他人.在其人際交往中信口雌黃.懲罰既難以改變他們的行為,也不能改善其判斷力和預(yù)見力,而只會使他們對世界更冷酷.

　　反社會性人格障礙常伴有酒中毒,藥癮,背信,淫亂,工作失敗,頻繁遷徙和牢獄生活.在西方,反社會性人格以男性較為多見,而邊緣性人格多見于女性；這兩類人格障礙有很多共同之處.在這兩類人格障礙患者的家族中,親戚多有反社會性人格,物質(zhì)濫用,婚姻破裂和虐待兒童的發(fā)生率很高.患者的父母常關(guān)系不和,患者在性格形成期有嚴(yán)重情感剝奪的經(jīng)歷.患者壽命縮短,但幸存者中病征隨年齡增長趨于穩(wěn)定和消失.

　　自戀性人格　(narcissistic　personality)　此類人格障礙患者表現(xiàn)為妄自尊大；亦即夸大自身的優(yōu)越感.患者與人交往的特點(diǎn)是渴望被人崇拜,對指責(zé),失敗或挫折極為敏感.當(dāng)患者良好的自我感覺遭到打擊時(shí),會狂怒或嚴(yán)重抑郁.因?yàn)榇_信自己出類拔萃,他們常以為別人都在嫉妒他們,并認(rèn)為自己的需要有權(quán)立刻得到滿足.因此他們把利用那些在需求和信仰上都要"低等"的人視作理所當(dāng)然.這種特征表現(xiàn)常冒犯和他們交往的包括醫(yī)生在內(nèi)的其他人.大人物中可發(fā)生此類人格障礙,但在碌碌無為的普通人中也有發(fā)生

　戲劇性(癔癥樣)人格　[histrionic　(hysterical)　personality]　此類人格障礙患者注重外表,行事夸張做作,其引人注意的動機(jī)非常明顯.他們的情感表達(dá)看起來常很夸張,幼稚和淺薄.和患者其他做作的舉止一樣,這些情感表達(dá)引來的只是他人的憐憫或色欲.因此戲劇性人格患者常很容易和他人交往,但這種關(guān)系一般都比較膚淺多變.患者既可對非性關(guān)系進(jìn)行性喚起或"性化",同時(shí)有伴有突如其來的性抑制和不滿.在他們的性引誘行為和夸大軀體問題傾向(亦即疑病)的后面,往往隱藏著更本質(zhì)的渴望,即尋求保護(hù),具有依賴性.

C組

　　依賴性人格　(dependent　personality)　此類人格障礙患者在生活的很多重大領(lǐng)域里都放棄了自己對他人的義務(wù),并且讓被依賴者的需求取代了自己的需求.他們?nèi)鄙僮孕?對于照顧自己很沒把握.他們常辯稱自己下不了決心或者不知道如何做,做什么.這種行為部分出于相信別人比自己能干,部分是因?yàn)楹ε旅胺副灰蕾囌叨鴮Ρ磉_(dá)自己的觀點(diǎn)猶豫不決(亦即攻擊性,自我攻擊的一種形式).其他人格障礙亦有依賴性發(fā)生,往往隱藏在明顯的行為問題后面；例如,在戲劇性或邊緣性行為的面具后隱藏著依賴性.

　　回避性人格　(avoidant　personality)　此類人格障礙患者對外界的排斥極度敏感,由于害怕失敗或失望而不敢與人交往或害怕新事物.此類人格障礙是普遍性社交恐怖癥的一種變異形式.由于他們內(nèi)心強(qiáng)烈渴望別人給予熱情與接納,因此和分裂樣人格不同,回避性人格障礙患者公開表示由于被疏遠(yuǎn),不能和他人建立良好關(guān)系而苦惱.和邊緣性人格不同,他們不會因?yàn)楸慌懦舛�發(fā)脾氣,而表現(xiàn)為退縮.抗焦慮藥對患者只能產(chǎn)生不完全的或微弱的效應(yīng).

　　強(qiáng)迫性人格　(obsessive-compulsive　personality)　此類人格障礙患者做事有條不紊,誠懇可靠,但顯得僵化死板,以致難以適應(yīng)變化.由于他們小心謹(jǐn)慎,再三權(quán)衡問題的各個方面,以至于難于決斷.他們很負(fù)責(zé)任,但因?yàn)樵骱薏铄e,追求完美,會過分沉湎細(xì)節(jié),忘記本來目的或者難以完成任務(wù).結(jié)果,責(zé)任心使他們焦慮萬分,很少從成就中享受到滿足感.

　　大多數(shù)強(qiáng)迫性表現(xiàn)具有適應(yīng)性,只要癥狀不是特別明顯,患者常能取得很大成績,特別是在需要秩序,完美,鍥而不舍的科學(xué)和其他學(xué)科領(lǐng)域.但對于自己不能主宰,必須依靠他人或者難以預(yù)料的情感,人際關(guān)系和境況,強(qiáng)迫性人格者感到不適.

其他人格類型

　　DSM-Ⅳ中對被動攻擊性,環(huán)性人格和抑郁性人格障礙沒有特別分類,但它們對于鑒別診斷很有用.

　　被動攻擊性人格　[passive-aggressive　(negativistic)　personality]　此類人格障礙患者的典型表現(xiàn)為愚蠢無能或消極,但這些行為實(shí)際是為了逃避責(zé)任或者隱含著控制或懲罰他人的意圖.被動攻擊性行為的特點(diǎn)常是拖拉,無能或者對自己無能的不切實(shí)際的辯護(hù).這種人往往同意從事某項(xiàng)他并不愿意做的任務(wù),然后暗中作梗.常以這種行為來否認(rèn)或掩飾敵意或異議.

　　環(huán)性人格　(cyclothymic　personality).此類人格障礙患者的心境一直在高漲夸大和抑郁悲觀之間波動；每一種心境可持續(xù)數(shù)周或更長時(shí)間.這種有節(jié)律的心境變化相當(dāng)規(guī)則,而且事前并無值得關(guān)注的外界誘因.這種人格障礙是環(huán)性情緒(雙相情感障礙)的一種變體,但多數(shù)環(huán)性人格者不會發(fā)展為環(huán)性情緒.環(huán)性人格被視為一種氣質(zhì),許多有天賦和創(chuàng)造力的人都有表現(xiàn).

　　抑郁性(受虐)人格　[depressive　(masochistic)　personality]　抑郁性人格障礙患者表現(xiàn)為長期抑郁,憂慮和難為情.他們的悲觀看法損害了自己的進(jìn)取心,令與之共事或生活的人灰心失望.他們認(rèn)為自我滿足是有罪的和不當(dāng)?shù)?他們下意識地相信自己承受苦難是一種美德,可以贏得別人的愛和贊賞.這種人格障礙被視為一種一般不會引起社會功能損害的個性.

治療

　　治療人格障礙需時(shí)甚久.像應(yīng)對機(jī)制,信仰和行為模式這樣的人格特征,其形成需要很多年的時(shí)間,而且變化也很緩慢.通�？梢灶A(yù)測變化的發(fā)生次序.要促進(jìn)人格特征的轉(zhuǎn)變可以采用不同的治療程式.減少環(huán)境壓力可以迅速緩解焦慮,抑郁等癥狀.行事鹵莽,疏離社會,缺乏自信以及暴怒這樣的行為可以在幾個月內(nèi)改變.有時(shí)可在日托所或設(shè)定的居所環(huán)境下進(jìn)行團(tuán)體治療或行為調(diào)整,很有成效.參加自助團(tuán)體或家庭治療也有助于改變患者不符合社會規(guī)范的行為.轉(zhuǎn)變行為對于邊緣性,反社會性或回避性人格障礙患者至為重要.

　　依賴,多疑,狂妄自大或操縱欲之類的人際關(guān)系障礙,通常需要1年以上的時(shí)間才能有所改善.人際關(guān)系改善的基礎(chǔ)是個別心理治療,即在密切,合作,無利害沖突的醫(yī)患關(guān)系前提下,幫助患者理解人際問題的內(nèi)部根源.治療專家須反復(fù)向患者指出其思想和行為模式造成的不良后果,而且有時(shí)必須約束患者的行為.這種治療方法尤其適合戲劇性,依賴性或被動攻擊性人格障礙.對于由心理因素決定的態(tài)度,期望和信念存在人格障礙的患者(如自戀性或強(qiáng)迫性人格),建議采用心理分析療法,通常要持續(xù)3年或更長時(shí)間.

　　一般原則　盡管各類人格障礙的治療方法有所不同,但也有一些普遍適用的一般原則.家庭成員的行動既可能強(qiáng)化也可能消除患者的問題行為或思想,因此家庭成員的介入對治療不僅很有益處,而且十分必要.

　　藥物的作用有其局限性.藥物可被濫用或用于自殺企圖.對于人格障礙導(dǎo)致的焦慮和抑郁,藥物的療效有限.焦慮和抑郁對人格障礙患者可有一定積極意義,換言之,患者承受著人格障礙的負(fù)面后果或者在進(jìn)行一些必要的自我反省.

　　由于人格障礙的治療特別困難,治療人員的經(jīng)驗(yàn),熱情,了解患者的情感敏感度以及常用的應(yīng)對機(jī)制就凸顯出重要性.光有美好的愿望或者治療計(jì)劃都不能扭轉(zhuǎn)患者的人格障礙.

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