性功能障礙

　　性反應周期中的紊亂或者與性喚起或性交有關的疼痛。

　　男性和女性良好的性功能取決于由心理上的期待（性動員或欲求狀態），有效的血管充血性喚起（男性的勃起，女性的充盈和濕潤），性高潮和消退組成的性反應周期。男性的性高潮感覺由射精和泄精形成，泄精是由前列腺，精囊和尿道的收縮實現的，產生一種必須射精的感覺。女性的性高潮伴隨著陰道外1/3內壁肌肉的收縮（并非總是可以有這種主觀體驗）。通常兩性都會出現全身肌肉緊張，會陰收縮以及盆腔的不自主收縮（頻率為0.8秒）。性高潮后是消退期---這是一種通體舒泰，肌肉放松的感覺。此期男性會有長短不等的生理不應期，不能再次勃起和體驗性高潮，而女性卻幾乎能夠立即對進一步的刺激產生反應。

　　性反應周期是由交感和副交感神經系統之間通過保持微妙平衡，相互作用來調諧的。血管充血主要是因為副交感（膽堿能）興奮；性高潮主要是因為交感（腎上腺素能）興奮。射精幾乎完全是交感興奮，泄精則涉及交感和副交感刺激兩個方面。這些反應易于被大腦皮層作用抑制，激素，神經或血管機制受損也會抑制性反應。α-和β-腎上腺素能阻滯劑可以破壞性高潮中的泄精，射精和會陰肌肉收縮的同步性，5-羥色胺興奮劑也常會干擾欲求和性高潮。

　　性反應周期的一個或多個階段都可能出現性反應障礙。一般而言，主觀層面如欲求，喚起和快感與客觀層面如行為，血管充血和性高潮均受到影響，但兩者很少單獨發生。

　　性功能可以是終身性的（即從未有過成功表現，一般由內心沖突所致）或是獲得性的（即曾有性功能正常的階段）；既有局限于某些場合或特定的性伴侶，也有不分場合和伴侶均出現障礙的情況；既有完全性的，也有部分性的病例。

　　大多數患者主訴焦慮，罪惡感，羞恥和挫敗感，許多患者出現軀體癥狀。雖然性功能障礙常出現在和某個性伴侶進行性活動時，但是了解一下患者手淫時的性功能情況很有好處。如果在后一種情況下功能正常，那么病因可能是人際因素。

　　病因學

　　終身性和獲得性的性功能障礙其病因可以是類似的。患者總是存在與性伴侶的交流不良。

　　心理因素包括指向性伴侶的憤怒感；對性伴侶的生殖器官，性關系，失態，性依賴或懷孕的恐懼感；快感體驗后的罪惡感；抑郁；婚姻不和；生活緊張，衰老，無視性準則（例如性交頻度和持續時間，口交或者出賣色相）造成的焦慮感；性誤解（例如，想當然地以為手淫，子宮切除或者絕經有損性功能）。焦慮感的直接原因包括害怕失敗，對性表現要求過高，窺看他人（觀察別人的軀體反應），過于希望取悅性伴侶以及逃避性關系或者避免談論性問題。這些因素進一步削弱了性表現和滿意度，而交流不良又使患者進一步回避性活動，由此形成惡性循環。

　　相關的抑制因素包括對性器官及其功能的無知（往往是焦慮，羞恥或罪惡感抑制了學習的結果），童年或青春期的創傷性事件（例如亂倫，強奸），自卑感，不當的宗教熏陶，過于謹慎以及禁欲教育對性交產生的憎厭感。

　　環境因素包括婚姻失和，厭倦或者消極情感（例如憤怒，恐懼，羞恥，罪惡感），可與性交場合，時間或特定的對象有關。

　　軀體因素包括軀體疾病或服用違禁藥品或處方藥。即使確定存在軀體因素，也幾乎總有繼發的心因性成分在起作用，這就使問題復雜化了。

　　性欲低下

　　即對性活動的想象和欲求持續或反復減退或缺乏，導致顯著痛苦或人際困難。

　　性欲低下可以是終身性或獲得性，普遍性（針對所有性伴侶）或境遇性（針對具體性伴侶）。該病的發生率在女性為20%,男性為10%.

　　病因學

　　性欲是一種由大腦活動（這是以變阻器循環方式運行的發動機），難以界定的激素環境和包括性渴望和性動機這些認知觀念決定的復雜的身心過程，這些因素如果不同步就會導致性欲低下。

　　獲得性性欲低下的常見原因有：對長久的性關系感到厭倦，抑郁（抑郁較常引起對性活動的興趣減退，而不是男性陽痿或女性性興奮抑制），酒精或精神活性物質依賴，處方藥物（如降壓藥，抗抑郁藥）的副反應，還有激素不足。性欲低下也可繼發于性反應周期中喚起或性高潮階段的性功能損害。

　　性欲水平的終身性普遍低下有時與童年或青春期的創傷性事件，性想象壓抑，家庭不健全有關，偶爾可由雄激素水平不足引起。通常，睪酮水平男性＜300ng/dl,女性＜10ng/dl,即可構成潛在病因。盡管睪酮對于兩性保持正常性欲不可或缺，但它并不是唯一的決定因素，糾正睪酮低水平并不一定能夠糾正普遍性的性欲低下。

　　癥狀和體征

　　患者主訴即使在足以挑動常人性欲的情況下仍然對性活動缺乏興致。該障礙常常伴有性活動稀落，往往引起嚴重的婚姻沖突。某些患者在性交時常能讓性伴侶得到快感，在性表現中毫無困難，但患者還是有性冷淡。如果病因是厭倦感，則雖然患者與慣常性伴侶的性交頻度下降，但性欲卻保持正常，對其他性伴侶的性欲甚至會更旺盛（境遇性性欲低下）。

　　診斷和治療

　　必須全面掌握患者的情況，因為該癥可能繼發于包括婚外性滿足在內的婚姻問題。如果癥狀更符合另一種精神障礙（如抑郁癥）或其他軀體疾病（如疾病晚期，內分泌疾病）的標準，就不應診斷為性欲低下。如果患者還有性功能障礙的表現，則醫生必須確定何者為先，因為性功能障礙可以引發性欲喪失，反之亦然。

　　治療目的是消除或減輕潛在的病因，例如婚姻矛盾，抑郁及其他性功能障礙（特別是喚起或性高潮困難）。改變用藥，如果睪酮不足，可肌注睪酮。

　　性厭惡

　　持續或反復地厭惡和回避與性伴侶的一切或幾乎一切的生殖器性接觸，引起顯著痛苦或人際困難。

　　性厭惡偶見于男性，女性較為多見。患者主訴在性情境下感到焦慮，恐懼或厭惡。該病可以是終身性（原發性）或獲得性（繼發性），普遍性（整體性）或境遇性（特定伴侶性）的。

　　病因學和診斷

　　對性接觸特別是性交的終身性厭惡，可能源自性創傷，如亂倫，性虐待或被強奸；也可能是由于家庭環境過分壓抑；有時正統嚴格的宗教熏陶會加劇這種傾向；還可能是初次嘗試性交時發生中重度的性交疼痛。即便在性交疼痛消失后，痛苦的記憶仍揮之不去。該病如為獲得性，即既往有過功能正常的階段，則病因可能與伴侶有關（環境性或與人際關系有關），也可能是創傷或性交疼痛。如果性厭惡引起恐懼反應（甚至驚恐發作），患者同時還會有被擺布或身體受創的恐懼感，這種感覺在患者的意識中沒有前者明顯，而且不具備現實性。境遇性厭惡可見于企圖或希望發生與自身性取向不合的性關系的患者。

　　治療

　　治療目的是盡可能地去除潛在病因。根據診斷結果選擇行為學或心理動力學的心理療法。婚姻療法的適應證是人際方面的病因。驚恐狀態可用三環類抗抑郁藥，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），單胺氧化酶抑制劑（MAOI）或苯二氮類藥物。

　　軀體疾病引起的性功能障礙

　　臨床上顯著的性功能障礙，造成個人痛苦或人際問題，極可能完全是某種軀體疾病的直接生理反應。

　　任何特定的性功能障礙（例如勃起障礙，性欲低下，性交疼痛）都可能存在心理，生理或復合病因。很多性功能障礙中生理和心理因素的界限難以清楚界定。例如，糖尿病無須有心理原因即可導致勃起障礙，但是勃起障礙通常還存在心理原因。許多軀體疾病可導致性功能障礙。

　　某種軀體疾病引起的性功能障礙通常是普遍性的（并非針對特定的性伴侶或境遇性）。當患者經歷，體格檢查或實驗評定可以提供性功能障礙的軀體性證據以及排除性功能障礙的心理病因時，即可診斷為本病。根本的軀體疾病如有緩解，性功能障礙一般也會有消退或減輕。當性功能障礙的病因兼有心理和軀體因素，適切的診斷應為復合因素引起的性功能障礙。

　　物質成癮引起的性功能障礙

　　即完全由濫用成癮物質造成的或在物質中毒后一個月內發生的性功能障礙，引起個人痛苦或人際問題。

　　本病在除消退期以外的性反應周期的任一階段，都可能發生。通常能導致性功能障礙的藥物已在中列出。藥物引起的性功能障礙僅見于或主要見于藥物中毒。例如，酒精中毒可導致勃起障礙或性高潮障礙，這些障礙在患者解毒后即緩解。

　　臨床上，醫生必須確定患者的性功能障礙不能由其他精神障礙或有關的軀體疾病求得更好解釋。因為患者在使用某些物質尤其是處方藥時，并非一定伴有性功能障礙，因此臨床醫生在確定病因時必須找出直接原因。

　　男性性高潮障礙

　　持久或反復地于正常性喚起后出現性高潮延遲或缺乏。

　　影響因素包括年齡和性刺激的充分度（重點，強度和持續時間）。性高潮障礙可由某種軀體疾病或應用某種物質（例如酒精，類阿片活性肽，抗高血壓藥，抗抑郁藥，抗精神病藥）引起。抑郁是性高潮障礙，性欲和性喚起降低的常見原因。不能達到性高潮通常和性喚起不充分有關。男性的情感狀況（例如憤怒，焦慮，罪惡感或厭倦）可抑制性喚起或性高潮。盡管喚起足以達到部分或完全勃起，但仍不能產生性高潮。勃起不能可產生比性高潮障礙更大的痛苦。

　　早泄

　　即持續或反復發作的，面對極小的性刺激，在男性期望時間前就達到性高潮和射精，發生在陰莖插入陰道前，插入時或插入后不久。

　　早泄常與性伴侶有關；絕大多數男性在手淫時達到性高潮的時間要比性交時長得多。早泄可能兼有心理和生理因素。無論病因為何，應用小劑量的SSRI通常都會收到良好效果。可每日用藥或在性交前1~2小時使用。

　　性交疼痛

　　男性性交疼痛通常發生在性交時，極少出現在喚起階段。病因主要是前列腺炎和神經系統損傷。在缺乏明確的軀體病因時，偶爾羞恥感也會是病因。

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