失眠的治療方法

     失眠是當(dāng)今社會的普遍問題。依據(jù)不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，10-60%的人有失眠問題，在香港，約有12%的人主訴存在失眠[1，2，3，4]。失眠還會引起日間癥狀，如：疲乏、注意力下降、記憶力減退、易怒。這將引起生活、工作和婚姻等一系列問題，也是車禍和生產(chǎn)事故的潛在危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，十九世紀(jì)初工業(yè)化以來，人們的睡眠時間已經(jīng)大幅減少，從9.5個小時下降到了目前的7個小時左右，越來越多的人處于慢性社會性睡眠剝奪中[5,6]。有關(guān)失眠的治療問題成為醫(yī)務(wù)工作者無法回避的挑戰(zhàn)。

    一、失眠的定義和成因

    失眠是由睡眠時間不足和睡眠質(zhì)量差等表現(xiàn)組成的綜合征，但它并非是一個明確的臨床診斷名稱。《睡眠障礙國際分類診斷標(biāo)準(zhǔn)（International Classification of Sleep Disorder, ICSD）推薦以進(jìn)入睡眠障礙（Disorder of Initiating Sleep, DIS）和睡眠維持障礙（ DMS）取代失眠[7]。DIS是指不能順利、自然的進(jìn)入睡眠狀態(tài)，DMS是指不能保持睡眠狀態(tài)或在睡眠周期中醒來后，不能再次進(jìn)入睡眠。《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第四版尚保留了原發(fā)性失眠的診斷[8]。它的要點共有三條：A. 入睡困難或睡眠維持困難或睡眠后不能恢復(fù)精力一個月以上；B.影響社會或職業(yè)或其他重要的能力；C.不是繼發(fā)于其他睡眠障礙或精神障礙或物質(zhì)影響。

    失眠在年長者，女性和有抑郁病史的人群中較易出現(xiàn)[4，9]。應(yīng)激、焦慮、疾病和服用藥物等情況是失眠的危險因素。短暫性失眠易在應(yīng)激、環(huán)境嘈雜、不適宜的溫度、改變環(huán)境、倒時差、藥物副作用等情況下出現(xiàn)，待刺激因素消失后，就會自行好轉(zhuǎn)。慢性失眠則成因復(fù)雜，通常由多因素引起。最常見的原因是抑郁，其他原因包括各種疾病，如：關(guān)節(jié)炎、偏頭痛、心衰、睡眠呼吸暫停綜合征等；各種物質(zhì)的影響，如煙、酒、咖啡因、毒品等；以及倒班和生活不規(guī)律引起的睡眠覺醒周期紊亂。

    二、藥物治療的現(xiàn)狀
    研究顯示40%的失眠患者通過酒和OTC藥物自我治療，只有20%的患者看過醫(yī)生并接受治療。但是高達(dá)2/3的患者表示對自身的失眠及其接受的治療根本不了解[10]。這將嚴(yán)重影響治療效果和患者的依從性。藥物的確是失眠治療的一個重要組成部分，它有兩方面的作用：一、治療引起失眠的潛在性疾病，如：抑郁，關(guān)節(jié)炎、偏頭痛、心衰、睡眠呼吸暫停綜合征等；二打破失眠引起對睡眠的繼發(fā)性焦慮，再進(jìn)一步加重失眠的惡性循環(huán)。薈萃分析表明苯二氮卓類藥物可以改善患者的入睡時間，睡眠的完整性和效率等多個方面的問題[11]。

 

    三、失眠的非藥物治療：認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy, CBT )

    失眠的非藥物治療主要是指CBT，它試圖通過一定的方法去改變患者的負(fù)性觀念和不良的態(tài)度，而代之以健康、有效的觀念、情感和行為。在失眠患者中往往存在一個典型的惡性循環(huán)：患者過度地?fù)?dān)心自己能否入睡和夸大失眠的后果，這會進(jìn)一步引起生理和心理的覺醒，使他的失眠問題更加嚴(yán)重。還有些人認(rèn)為只有每天達(dá)到8小時的睡眠，才能滿足自己的生理要求，一旦達(dá)不到要求，這種觀念自然會引起情緒的緊張，加重失眠[14]。而人的睡眠時間是因人而異的，我們的研究已證實存在習(xí)慣性長睡者（≥10小時/天）和習(xí)慣性短睡者（≤6小時/天）[15]。失眠的CBT共包括四個階段：教育、技巧的學(xué)習(xí)、認(rèn)知和行為的練習(xí)、應(yīng)用和鞏固。這項治療在老年人和慢性失眠的治療中尤為重要。它通常是失眠治療的開始和基礎(chǔ)，和藥物治療有著同等重要的地位。在一項嚴(yán)格的雙盲對照研究中，藥物治療、CBT、藥物和CBT復(fù)合治療對失眠均有較好的短期療效，但是隨著時間的推移，藥物治療的療效逐漸減退，而CBT、藥物和CBT復(fù)合治療則有較好的穩(wěn)定性[16]。
    四、小結(jié)

    失眠是常見的臨床問題。藥物治療應(yīng)用方便，而且有較好療效,CBT使患者了解到自身的失眠問題，提高了患者的自我滿足感和治療的依從性。
    大量研究證實了CBT對失眠的有效性，但是不同的研究包含了不同的變量，如：治療策略、治療者的經(jīng)驗和技術(shù)、患者的年齡和身體狀況、及其依從性，故而尚不能證明在特定的情景下，哪種治療或治療組合會更加有效，而且也不能對大部分CBT做出合理的生物學(xué)解釋。這都需要進(jìn)一步的研究以檢驗和證實。