產后抑郁：病因及診療新進展

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　　產后抑郁癥是指在產褥期發生的抑郁，是一種精神疾患，1968年由Pitt首次提出，其發病與生物因素和社會心理因素相關，發病率約為10%～15%。一般認為產后抑郁癥的預后較好，約2/3的患者可在一年內康復，如再次妊娠則有20%～30%的復發率。產后抑郁不僅危及母親健康，還會影響嬰兒的身心健康、母子關系和家庭生活質量，因而日益受到國內外學者的重視和關注，并對其進行了大量研究和探討。現就此研究進展作如下綜述。

　　1 病因

　　1.1 生物因素

　　1.1.1 遺傳因素 遺傳物質基礎發生病理性改變，如染色體數目和結構異常以及基因突變等均可發揮致病作用。有精神病家族史，特別是有家族抑郁癥病史的產婦產后抑郁的發病率高。

　　1.1.2 內分泌與神經遞質 較公認的觀點認為五羥色胺（5－HT）和多巴胺（DA）是抑郁癥發作中重要的神經遞質，體內激素水平的急劇變化是產后抑郁癥發生的生物學基礎。女性分娩前后體內內分泌發生急劇變化，雌激素（E2）迅速下降，尤其是產后24h內。雌激素能上調單胺類遞質在下丘腦的回收，降低大腦單胺氧化酶的活性，從而影響多巴胺在中樞神經系統的釋放和傳遞。古航等發現，產后抑郁組患者5-HT水平明顯低于正常產婦，提示5－HT水平變化與產后抑郁癥的發病密切相關。多項研究通過測定血小板5-HT濃度以反映中樞神經系統5-HT功能狀況，顯示抑郁癥患者血小板5－HT水平低于正常對照組，說明抑郁癥患者5-HT減少，且抑郁越重，5-HT越低。有研究表明產后2～5天發生情緒障礙的產婦在產后第2天出現非常高的皮質醇水平，而皮質醇升高可使5-HT能和NE能降低，DA能升高，產生抑郁癥狀。羅陽等研究了促甲狀腺激素激素（sTSH）與抑郁癥狀的關系，結果提示促甲狀腺激素與抑郁癥狀呈負相關；催乳素通過抑制性腺對促性腺激素的反應，從而影響雌激素和孕酮的分泌，間接引起產后抑郁。還有研究認為抑郁與產后母血中β－hCG下降速率過快有關，β－hCG在孕早期上升很快，孕中、晚期僅維持高峰值的10%直至分娩，產后進一步下降，于產后4天消失，抑郁癥產婦血清中hCG濃度在分娩后下降速率過快，使產婦難以適應，從而產生抑郁。

　　1.2 心理社會因素

　　1.2.1 心理因素 研究表明性格不穩定的產婦易患產后抑郁，按發生產后抑郁的幾率大小依次排列為：內向不穩定型、外向不穩定型、外向穩定型、內向穩定型。心理分析學家認為婦女在懷孕期和產后的行為變得更原始或具孩子氣，此改變可引起心理沖突。另外由于孕婦缺乏對分娩過程的認識，過分擔心分娩過程中的疼痛，對分娩存在著緊張恐懼心理，因此產褥期婦女的情感處于脆弱階段，而產后一周情緒變化更為明顯，產婦的過度焦慮和抑郁可導致一系列生理、病理反應，成為產后抑郁癥的促發因素。

　　1.2.2 社會因素 社會支持低或社會支持缺乏是產后抑郁的危險因素，產后社會支持比產前社會支持對產后抑郁的影響更大，缺乏產后社會支持是生育女嬰的產婦產后抑郁危險性增加的主要原因。產婦的自我效能感、社會支持總分、主觀支持、客觀支持和支持利用度與產婦的抑郁情緒存在顯著負相關。調查表明婚姻滿意度低、缺乏丈夫支持的產婦易患產后抑郁，孕期應激壓力越大、孕期發生不良事件越多，患產后抑郁癥的可能性越大。自我評價、婚姻中的地位、社會經濟地位、是否計劃妊娠、分娩環境、醫務人員的態度等對產后抑郁的發作也有一定的影響。

　　2 臨床表現和診斷

　　2.1 臨床表現 產后抑郁癥多在產后2周發病，產后4～6周癥狀明顯。臨床表現與一般抑郁癥狀相同，主要特征為：①情緒方面：常感到心情壓抑、沮喪、情感淡漠；表現為孤獨、害羞、不愿見人或傷心、流淚，甚至焦慮、恐懼、易怒，每到夜間加重。②自我評價較低：自暴自棄、自責、自罪，或表現對身邊的人充滿敵意、戒心，與家人、丈夫關系不協調。③創造性思維受損：主動性降低，表現為反應遲鈍，注意力難以集中，工作效率和處理事物的能力下降。④對生活時常缺乏信心：覺得生活無意義，表現為厭食、睡眠障礙、易疲倦、性欲減退，還可能伴有一些軀體癥狀，如頭昏頭痛、惡心、胃部灼燒、便秘、呼吸心率加快、泌乳減少等，重者甚至絕望，出現自殺或殺嬰的傾向，有時陷于錯亂或昏睡狀態。

　　2.2 診斷 目前比較常用的標準是1994年美國精神病學會在《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM－IV）中制定的“產褥期抑郁癥的診斷標準”，其內容如下：在產后2周內出現下列癥狀中的5條或5條以上，但至少有1條為情緒抑郁或缺乏興趣或愉悅：①情緒抑郁；②對全部或大多數活動明顯缺乏興趣或愉悅；③體重顯著下降或增加；④失眠或睡眠過度；⑤精神運動性興奮或阻滯；⑥疲勞或乏力；⑦遇事皆感毫無意義或自罪感；⑧思維力減退或注意力渙散；⑨反復出現死亡的想法。

　　3 預防與治療

　　3.1 預防 內分泌因素、心理因素和社會因素是產后抑郁癥發生的主要因素，各要素之間相互聯系、彼此影響、相互制約、共同作用。預防產后抑郁的措施：①妊娠期干預：Zlotnick等將至少有一種產后抑郁危險因素的妊娠女性隨機分為兩組，分別接受4期干預治療和常規治療，干預措施包括發放產后抑郁相關的小冊子等，其內容可使孕婦正確認識妊娠、分娩生理，促進家庭成員之間的相互支持，減少孕婦的各種壓力。結果產后3個月內，常規治療組的18例中有6例出現顯著的產后抑郁，而干預組17例均未發生產后抑郁。②分娩期干預：產科醫務人員要注意服務的語言技巧，避免醫源性負面影響，分娩過程及疼痛對產后抑郁影響較大，對分娩過程給予充分的關注，在生理上、心理上全力支持。③分娩后干預：對具有高危因素（孕前情緒異常、手術產、難產、滯產等）者進行干預，及早進行心理咨詢與疏導。

　　3.2 治療

　　3.2.1 心理治療 心理治療可以使產后抑郁患者宣泄，感到支持、尊重、理解、信心增強，加強自我控制及建立與他人良好交流的能力，激發患者的內在動力去應付自身問題。心理治療對產后抑郁癥顯著有效，同時不會給母乳喂養的嬰兒造成任何危險，因此應被視為產后抑郁癥的一線治療，而不是藥物療法的輔助治療。多數研究表明，產后干預可有效緩解產后抑郁。Serwint等在一項納入251對母嬰的前瞻性隨機對照研究中，醫護工作者在產婦分娩后通過定期上門或電話隨訪，提供基礎護理知識，結果顯示為初產婦保持良好心理狀態提供了有益的幫助。Armstrong等對181例自報有產后抑郁易感因素的女性進行了隨機雙盲對照研究，受試者被分為兩組，產后分別接受護士家庭訪問及社會工作者和兒科醫師支持性干預或常規兒童健康服務，6周后家訪組女性的產后抑郁評分顯著降低。Hiscock等的隨機對照研究納入156名母親，其子女年齡均為6～12個月并有嚴重睡眠問題，經過3次睡眠行為咨詢，2個月后干預組嬰兒睡眠問題和母親抑郁癥狀明顯改善。加拿大多倫多大學學者的一項薈萃分析表明，心理社會學和心理學干預可有效減輕產后抑郁癥患者的癥狀（Cochrane Database SystRev）在線發表于2007年10月17日）。研究者認為，盡管多數臨床試驗的方法學不一，但薈萃分析結果仍表明，心理社會學和心理學干預對產后抑郁癥患者是一種有效的治療選擇。

　　在產后干預內容研究方面，Chabrol等研究表明，由支持、教育、認知、行為和心理對立等四部分組成的干預措施有助于預防、發現和治療產后抑郁。Stewart等復習了相關文獻，選出15項前瞻性對照研究，總樣本量為7600名，結論為強化、專業的產后支持有較好前景。顏君等研究表明社區干預可有效減低初產婦產后第3個月產后抑郁的發生率，干預內容包括上門訪視及講座。有學者提出：要對產后抑郁進行有效的預防干預需從各個方面入手，包括篩查評估、早期發現、重點干預；早期宣教、心理疏導、健康指導；建立支持系統；調整生活方式、建立良好的生活習慣等。因此，尋求一種集人員培訓、心理評估、孕產期集體課程、家庭課程于一體的干預方法顯得尤為重要。進行干預的主要工具為：孕期心理健康教育手冊和集體心理干預教材。孕期心理健康教育手冊通過三類文獻收集了37個孕產婦保健之心理衛生健康教育核心內容，通過具體表述的分析，將同類內容進行合并形成了8項內容、37個項目。集體心理干預教材內容包括：妊娠和產后焦慮/抑郁相關危險因素、焦慮和抑郁的識別、心理防衛應對技巧、人際關系與處理、放松訓練、分娩前認識、危機和危機干預、應激與應對措施。

　　3.2.2 藥物治療 由于抗抑郁藥物在母親和胎兒或嬰兒中的不良反應，所以藥物治療不是產后抑郁的首選方法。目前可用于產后抑郁的藥物有：①三環類抗抑郁藥：因該類藥起效慢及代謝存在個體差異，使用時應嚴密監測血藥濃度及對乳汁的影響；②單胺氧化酶類抗抑郁藥：具有非選擇性、非可逆性的特點，起效快，副作用大，一般不作首選藥。目前用的嗎氯貝胺是一種安全有效的抗抑郁劑；③選擇性5-HT再攝取抑制劑：如氟西汀、舍曲林，副作用小，而療效與傳統藥物相當，抗抑郁藥應足量并連續應用8周。在妊娠期患抑郁或繼往有產后抑郁癥史者，產后立刻給予預防性抗抑郁藥是有益的。

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