關于痤瘡證治的若干思考

　　痤瘡，是一種毛囊與皮脂腺的慢性炎癥疾患，多在青春期男女中發病，患者常因影響面部美容而苦惱。有關本病，中醫文獻多以“粉刺”、“肺風粉刺”予以論述。隨著人們生活水平的不斷提高，對本病的研究，也受到了更多的重視，2003年全國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會特別成立了痤瘡學組就是一個例證。筆者作為該學組的成員之一，現就其證治的若干問題，提出與各同道一起共同探討，以促進學術的發展。

　　目的：就痤瘡/粉刺病證研究的若干問題進行梳理。方法：文獻調研結合理論思辨。結果 粉刺只是痤瘡的一個癥型。粉刺/痤瘡的辨證分型當以肺經風熱、脾胃濕熱、沖任不調及痰瘀凝結等常見證型統編于教材為宜。大量臨床實踐表明痤瘡治療的主要原則總體屬瀉法的范疇，包括有清熱、疏風、除濕、化痰、祛瘀、散結、瀉下等；從臟腑經絡來說，有清心、宣肺、健脾、疏肝、調理沖任、清瀉三焦、通瀉大腸等。補法，尤其是純補法用于痤瘡的治療并不多用。結論：建議中醫教材不要以“粉刺”統論“痤瘡”；整體辨證與局部辨證，包括皮疹的病因、經絡、臟腑等辨證方法的綜合運用，定能有助于痤瘡臨床療效水平的提高。

　　1 病證定義

　　關于粉刺一病，全國高等醫藥院校教材《中醫外科學》［1］的定義是：“顏面、胸、背等處生丘疹如刺，可擠出白色碎米樣粉汁，故名粉刺”。其相應教學參考叢書《中醫外科學》［２］的定義是：“本病是發生于顏面、胸、背等處的皮損為丘疹如刺，可擠出白色碎米樣粉汁的皮膚病，即是現代醫學的痤瘡”。而關于痤瘡，全國高等醫學院校教材《皮膚病學》［3］指出：“是一種毛囊與皮脂腺的慢性炎癥疾患，好發于面部，重者亦可發生于胸及背部，可以形成粉刺、丘疹、結節或囊腫等，常伴有皮脂溢出，青春期過后，大部分自然痊愈或減輕。中醫稱為肺風粉刺”。從定義上看，中醫粉刺病的定義似專指皮疹如刺，可擠出白色粉汁者。而《皮膚病學》中的痤瘡，不但包括了粉刺，而且還包括有結節、囊腫等表現者。可知粉刺只是痤瘡的一個癥型，把粉刺等同于痤瘡的概念是不夠全面的。此外，相當一些中醫古籍、現行辭書闡述“肺風粉刺”是指酒渣鼻，而不是指痤瘡。如《簡明中醫辭典》［4］是將肺風、肺風粉刺、酒渣鼻視為同一概念解釋的。因此“痤瘡，中醫稱為肺風粉刺”的提法實屬不妥。

　　“痤瘡”并非現代醫學的專有名詞，早在內經時代已有稱“痤”之記載。《素問·生氣通天論篇》曰：“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”。張介賓注：“形勞汗出，坐臥當風，寒氣薄之，液凝為皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃成小節，是名曰痤”［5］。筆者認為，皶、粉刺、痤與其間的“郁”字，結合現代醫學有關痤瘡“初起損害多為非炎癥性粉刺，……可演變為丘疹、膿皰，破潰或吸收后，遺留暫時性色素沉著或凹陷性瘢痕，嚴重者可發展為結節、膿腫、囊腫等，破潰后形成竇道或瘢痕”［3］的論述，有助于對粉刺形成，乃至結節、膿腫、囊腫等痤瘡不同癥型發生、發展過程及演變規律的理解。從嚴格的病證定義上來說，粉刺與痤瘡的概念是不盡等同的。按現代對痤瘡的分度法來說，粉刺只是輕度的痤瘡而已。也正因此，中醫教材不應選用粉刺的定義去統論痤瘡，西醫教材也不應說“痤瘡，中醫稱為肺風粉刺”。既然早在內經時代已有“痤”的記載，我們為什么不使用痤瘡的概念而選用粉刺呢？難道中醫的術語只有生僻才能古色生香嗎？這實在應是現代中醫發展必須正視而要恰當處置的問題。

　　2 病因病機

　　關于粉刺的病因病理，《中醫外科學》教材［6］認為是：素體陽熱偏盛，加上青春期生機旺盛，營血日漸偏熱，血熱外壅，氣血郁滯，蘊阻肌膚而發病；或因過食辛辣肥甘之品，肺胃積熱，循經上薰，血隨熱行，上壅于胸面而成。至于教材中“若病情日久不愈，氣血郁滯，經脈失養，或肺胃積熱，久蘊不解，化濕生痰，痰瘀互結，致使粟疹日漸擴大，或局部出現結節，累累相連”的描述，應是有關結節、囊腫痤瘡的病理闡釋。《中醫外科學》教學參考書［2］指出粉刺的病因為肺熱血熱、腸胃濕熱、脾虛痰濕、腠理不密、外物刺激。這些大體已反映了粉刺的病因病機，但是應該指出的是，有關粉刺病因病機與病位的恰當論述應該是肺風而不是肺熱，是肺經而不是肺臟。因為中醫學術語的約定內涵是肺臟主里，司呼吸；外絡走表，主皮毛。肺經當風生粉刺；肺臟內熱則咳嗽、發熱。

　　另外筆者認為，內經“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”的論述也不應疏忽。也即說當風受寒氣，血郁滯，脂液凝涸，毛竅壅閉而發，亦當為其病因病理的一個方面。正如王冰在《黃帝內經素問》注釋中所曰：“時月寒涼，形勞汗發，凄風外薄，肌腠居寒，脂腋遂凝，稸于玄府，依空滲涸，皶刺長于皮中，形如米，或如針，久者上黑，長一分，余色白黃而瘦于玄府中，俗曰粉刺”［7］。

　　近來也有人［8］指出：“痤瘡發生的病機并非局限于肺經風熱及脾胃濕熱等方面，尚應有腎水不足，肝火有余之病機。既有陽熱實證的方面，又有肝腎陰陽失調的一面”。這時明確地提到了肝腎，結合現代醫學研究有關本病內分泌功能紊亂的研究［9］，是值得引起我們注意研究的。但從流行病學的觀點來看，這些畢竟較為少見，不應作為主要的病因病機。

　　3 辨證分型

　　粉刺的辨證，先應具有粉刺作為主癥。經典外科著作有關粉刺的辨證論述主要是肺經風熱，亦即枇杷清肺飲證。當代《中醫外科學》第5版教材［1］有關粉刺的辨證分型是肺經風熱、腸胃濕熱、脾失健運。第6版教材［6］的辨證分型是：肺經風熱、濕熱蘊結、痰濕凝結。教材顯然是就痤瘡病的粉刺、膿腫、囊腫與結節等不同的表現而進行的局部與全身結合、病因與臟腑結合的辨證分型。根據多數醫家的意見，粉刺/痤瘡可分為肺經風熱、脾胃濕熱及沖任不調、痰瘀凝結等證型。其要點是：共有粉刺作為主癥。肺經風熱者見顏面黑頭或白頭粉刺居多，伴紅色丘疹，或覺癢痛，鼻息氣熱，舌紅、苔薄、脈數等；脾胃濕熱者皮膚油膩，間有結節，或伴口臭，便秘溺赤，苔黃膩，脈滑數，或見膿皰囊腫，病情纏綿，皮疹此起彼伏等；沖任不調者，可見月經不調、小腹脹痛，或經來皮疹增多或加重，舌紅，脈弦；痰瘀凝結者皮疹經久不愈，堅硬疼痛，色暗不鮮，或伴結節囊腫、瘢痕與色素沉著，舌黯紅，脈滑。顯然，分為四型比教材的三型更為全面。當然，痤瘡的臨床辨證還可以分出其他分型，如腎水不足等，但很少見，不必一一俱論。從教材中我們不難看出其主要反映的是該病的一般規律，反映痤瘡多實證、熱證的臨床特點。這是痤瘡辨證與分型的主要方面。

　　此外，痤瘡作為一種有疹性皮膚病，局部皮疹形態、部位與經絡、臟腑關系的辨證，是頗具特色，非常值得研究的內容。根據中醫理論及臨床研究，痤瘡病損部位可以反映相關臟腑的病理變化，據此辨證論治，能夠取得療效支持。已有人研究［10］，將痤瘡發病部位與五臟分屬予以辨證論治，指出額屬心、鼻屬脾、頦屬腎、左頰屬肝、右頰屬肺。也有人［11］將面部分為縱橫兩向辨證，額、鼻旁、口周等縱向部位發病，從脾論治；頰、頦等橫向部位發病，從肝論治。顯然，這些研究也存在不一致的地方。作為痤瘡發病部位與五臟分屬理論的研究，需要更多的更加系統的研究。

　　在皮損辨證方面，有研究［12］指出：黑頭粉刺為濕重于熱，纏綿難愈；白頭粉刺為熱重于濕，易于化毒成膿，膿出而愈。結節通常為血瘀膚腠，遂致氣滯結塊。囊腫則屬痰濕血瘀互結。這些認識反映了局部皮疹辨證的成果。

　　筆者認為，全身辨證與局部辨證，包括皮疹的病因、經絡、臟腑等辨證方法的綜合運用，定能有助于痤瘡臨床療效水平的提高。

　　4 治療方法及方藥研究

　　粉刺的治療方法很多，從內治法的方法而言，由于肺風粉刺的概念，《醫宗金鑒》的枇杷清肺飲一直被崇為治療粉刺的主方，也即說疏風清肺是治療粉刺的大法。近年對痤瘡治療的研究，許多醫者不受肺風之框，有了更加豐富的發展，報道甚多［13］。如有運用犀角地黃湯從心論治的；亦有用黃連解毒湯，強調長瀉三焦火毒而論治的；有運用茵陳蒿湯清熱化濕，從脾胃濕熱論治的；也有運用逍遙散疏肝理氣，從肝論治的；有運用二至丸方加減，強調平衡陰陽，從腎論治的；有運用海藻玉壺湯加減，利濕化痰治療的；更有運用桃紅四物湯，活血化瘀治療等，不勝枚舉，極大地豐富了證治理論。雖然各地報道甚多，也很難統一，但總的看來，還是基于粉刺病證多實多熱之認識者為眾，仍然是以清熱療瘡為主要治療原則。這類治法，總體屬瀉法的范疇，包括有清熱、疏風、除濕、化痰、祛瘀、散結、瀉下等；從臟腑經絡來說，有清心、宣肺、健脾、疏肝、調理沖任、清瀉三焦、通瀉大腸等。補法，尤其是純補法用于痤瘡的治療并不多用，偶而有滋補腎陰、益腎精與健脾。

　　王冰注釋《黃帝內經素問》“寒薄為皶”時指出：“粉刺，解表巳。”明確提出用解表法治療粉刺。現代醫家也有報道專述解表法治療痤瘡的［14］，其曰：風寒者宜疏風散寒，采用“青萍散（由浮萍、珍珠層粉等組成）”加“雙白散（白芷、白附子）”外敷；風熱型（丘疹型）表現為顏面潮紅，粉刺欣熱疼痛或有膿皰，用青萍散。報道治療痤瘡200多例取得顯著療效，且無任何副作用。可資參考，值得進一步研究。

　　此外，對《內經》中王冰所注釋“粉刺，解表巳”的研究，筆者認為其理論意義還可用于指導我們臨證遣藥，應該避免過用寒涼冰伏邪氣、閉塞毛孔，尤其是對慢性反復發作者、痰瘀凝結者。有人［15］選用荊芥、當歸尾等溫性發散活血藥施加于清肺熱藥中治療本病而提高療效，是值得借鑒的，這在病因病機、治療方法及處方用藥等方面，都可予人啟迪。

　　有學者從中西醫結合角度指出，辨治丘疹性痤瘡宜清泄肺胃之熱；膿皰性痤瘡，宜解毒散結；聚合性痤瘡和痤瘡愈后遺留色素沉著或瘢痕，宜活血散瘀。也有學者總結臨床經驗指出，痤瘡患者皆有不同程度的腎陰不足，肝火有余之特點，故在治療上注重調理肝腎陰陽。并認為益腎滋陰藥可以調節人體性腺內分泌功能［16］。

　　在方藥研究方面，臨床應用涉及的主要名方有枇杷清肺飲、犀角地黃湯、黃連解毒湯、茵陳蒿湯、逍遙散、二至丸、知柏地黃丸、海藻玉壺湯、桃紅四物湯等。但有關這些復方對痤瘡作用的藥理實驗研究較少。

　　中藥治療痤瘡的藥理作用實驗研究，主要針對痤瘡的發病機理，集中在抑制痤瘡丙酸桿菌、抑制皮脂分泌、抗炎、免疫等幾個方面進行設計。對經驗方及單味中藥的研究都有較多報道。如中國中醫研究院廣安門醫院皮膚科用復方蛇草湯治療痤瘡的試驗結果顯示該方對痤瘡丙酸桿菌有體外抑制作用；對痤瘡患者皮損有良好的修復作用［17］。有學者研究單味中藥發現，丹參、連翹、虎杖、黃柏、山豆根、大黃、黃連和茵陳對痤瘡丙酸桿菌的抑菌作用高度敏感；中度敏感的則有黃芩、龍膽草、大青葉、金銀花、地榆、百部、秦皮、川椒、當歸、川芎、重樓和紫花地丁［18］。上述抑菌中藥大多屬清熱藥，部分屬活血藥，與中醫常用治療痤瘡的清熱、活血之治療原則相符合。中藥有效成分對痤瘡丙酸桿菌作用的研究，有報道表明痤瘡丙酸桿菌對丁香酚與桉葉素高度敏感，對黃芩苷、丹參酮Ⅰ、蘆薈苷、厚樸酚、小檗堿、大黃素、葡甘聚糖、龍膽苦苷、丹皮酚、丹參酮Ⅱ中度敏感［19］。丹參素對細胞免疫有抑制功能［20］。大黃素可抑制炎性介質白三烯B4的生物合成而具有抗炎作用［21］。其他方面研究有報道指出大青葉、丹參、當歸、紫花地丁、赤芍藥和茵陳含鋅量較高，如適當選擇用藥可提高治療痤瘡的療效［22］。于此，我們不難看出當今及今后中藥方藥研究發展的一個重要方面是有目的地應用現代藥理實驗研究方法闡述有效方藥的藥效、藥理及其作用機制、藥效部位，以篩選出療效確切、成分確切的方藥。這是一種研究目的明確的方法手段與技術成果，容易被人混淆為中醫發展方向。實際上，無數名醫經驗表明，作為中醫臨床工作者，還是不能離開整體觀念、辨證論治思想的指導。中醫治療痤瘡的臨床治療大法及方藥研究也不能例外。

　　綜上所述，筆者認為：粉刺，嚴格地說，只是痤瘡病的一個證型，因此不完全等同于痤瘡。所以，建議中醫教材不要以“粉刺”統論“痤瘡”。粉刺/痤瘡的病因病機不僅是肺經風熱，尚有其他多個方面，臨床雖以熱證實證為多，但辨證分型當以肺經風熱、脾胃濕熱、沖任不調及痰瘀互結等常見證型統編于教材為宜。治法上雖仍以清熱療瘡為主要原則，近年研究提出的調理沖任及肝腎陰陽等觀點，值得我們進一步研究，尤其是對運用常規療法無效的患者，注意發揮補益肝腎等理論在治療難治性皮膚病中的應用，有許多醫家的臨床經驗是值得我們深入學習并加強實踐研究的。

　　參考來源：《中華現代皮膚科學雜志》2005年第2卷第2期；《關于痤瘡證治的若干思考》；楊柳

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