剝脫性皮炎的臨床觀察與護(hù)理

　　剝脫性皮炎為嚴(yán)重型藥物性皮炎，起病急，常伴有寒戰(zhàn)、高熱，患者全身皮膚脫屑呈鱗片狀或落葉狀，手足部則呈手套或襪套狀剝脫，炎性顯著，重癥患者可因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡［1］。我科于2003年1月～2008年12月共收治21例患者，現(xiàn)將護(hù)理配合介紹如下。

　　目的：探索并積累治療剝脫性皮炎的護(hù)理經(jīng)驗。方法：對21例剝脫性皮炎的患者，實施嚴(yán)格的保護(hù)性隔離，預(yù)防感染，正確的心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)皮膚、黏膜的護(hù)理及合理飲食指導(dǎo)和健康宣教。結(jié)果：21例患者治療后，6例痊愈出院，占28.57%；11例病情得到控制好轉(zhuǎn)出院，占52.38%；1例轉(zhuǎn)院治療，占4.76%；3例因其原發(fā)病自動放棄治療出院占14.29%。 結(jié)論：對剝脫性皮炎患者實行嚴(yán)格的保護(hù)性隔離，加強(qiáng)皮膚、黏膜的護(hù)理，正確的心理疏導(dǎo)及合理飲食指導(dǎo)，是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要保證。

　　1 臨床資料

　　21例患者中，男13例，女8例，年齡20～87歲，平均53.6歲，住院時間3～19天，平均13.8天。本組5例患者過敏源明確，16例繼發(fā)于藥物過敏（具體藥物不詳）。本組患者入院時20例表現(xiàn)為不同程度全身廣泛性皮膚潮紅、腫脹、水皰、糜爛，尤以頸部、胸腹部為重。另外１例因皰疹外敷中草藥致皮膚過敏，表現(xiàn)為頸部、雙上肢、上半身軀干的皮膚潮紅、腫脹、水皰、糜爛、大片皮膚剝脫、糜爛面有黃色分泌物。其中12例患者不同程度口腔黏膜糜爛，眼瞼水腫，結(jié)膜充血、水腫。21例患者均有不規(guī)則發(fā)熱，體溫37.5～38.9℃。其中4例有原發(fā)病糖尿病，1例新發(fā)現(xiàn)糖尿病，4例有原發(fā)病慢性腎功能衰竭，3例有原發(fā)病痛風(fēng)性腎病，2例有原發(fā)病銀屑病，2例有原發(fā)病肝功能損害，1例伴有心功能不全等，5例合并有3種以上原發(fā)病。所有患者均及時去除病因及停用一切可疑藥物。積極治療原發(fā)疾病并抗過敏治療，皮質(zhì)類固醇激素治療，合理使用抗生素，及時補(bǔ)充營養(yǎng)成分，精心的皮膚護(hù)理及合理飲食指導(dǎo)。21例患者治療后痊愈6例，占28.57%，好轉(zhuǎn)11例，占52.38%，轉(zhuǎn)院治療1例，占4.76%，因其原發(fā)病復(fù)雜而自動放棄治療3例，占14.29%。

　　2 護(hù)理

　　2.1 密切觀察患者生命體征及臨床癥狀 因患者不規(guī)則發(fā)熱，需及時監(jiān)測生命體征，高熱時予物理降溫或遵醫(yī)囑予藥物降溫。密切觀察患者皮膚顏色，有無新發(fā)皮損、皮膚紅腫，皮膚剝脫有無減輕，滲液有無減少，口腔黏膜糜爛表面有無好轉(zhuǎn)，眼結(jié)膜充血、水腫有無消退，分泌物有無減少。了解原發(fā)病史，觀察原發(fā)病的癥狀有無好轉(zhuǎn)或加重，并詳細(xì)做好病情記錄，為治療效果提供依據(jù)。本組有11例患者入院第7天眼瞼水腫、結(jié)膜充血、皮膚腫脹開始消退，糜爛表面日漸收斂縮小。密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，長時間、大量使用糖皮質(zhì)激素患者，要注意觀察副反應(yīng)，是否有腹痛或黑便等。

　　2.2 心理護(hù)理 剝脫性皮炎病人起病急，病情較重，經(jīng)常反復(fù)，病程較長，且皮膚瘙癢癥狀明顯，影響患者的情緒、睡眠和日常生活。況且由于患者對本病知識了解不多，一旦住院容易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理。本組5例患者因治療時間長，一活動皮膚剝脫疼痛，不敢活動，再加上治療費(fèi)用大，因此對生活、治療都失去信心，表現(xiàn)為情緒低落，拒絕治療。針對這些心理狀態(tài)，我們耐心、反復(fù)與病人溝通，同時做好家屬的工作，鼓勵病人傾訴內(nèi)心的感受，減輕病人心理負(fù)擔(dān)，安定病人情緒，操作時動作宜輕柔、準(zhǔn)確，生活護(hù)理更應(yīng)細(xì)心周到，尊重病人，盡量滿足其合理要求。并介紹本科以往的治療經(jīng)驗及成功病例，向患者說明疾病的過程，使其提高對疾病的認(rèn)識水平，端正對待疾病的態(tài)度。逐漸取得患者的信任， 從而消除患者顧慮，配合治療和護(hù)理。

　　2.3 建立良好靜脈通道 建立靜脈通路，保證患者用藥。由于病人都有大面積表皮脫落，靜脈穿刺及固定都非常困難，為了避免反復(fù)穿刺加重皮損及增加病人痛苦，采用淺靜脈留置針的方法，靜脈輸液時盡量不使用止血帶，不用膠布固定或膠布固定應(yīng)避開皮損，用繃帶作環(huán)形固定。

　　2.4 預(yù)防及控制感染 感染是剝脫性皮炎患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，患者很可能出現(xiàn)敗血癥，全身衰竭而死亡。

　　2.4.1 嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離 因患者全身廣泛皮疹、水皰、皮膚脫落、滲出較多，人體的天然保護(hù)屏障已被破壞，這時加強(qiáng)消毒隔離、防止繼發(fā)感染是最關(guān)鍵。因此最重要的是做好保護(hù)性隔離：病人盡可能安置在單間，保持病室空氣新鮮，每天定時開窗通風(fēng)換氣，溫濕度適宜（溫度22～24℃，濕度50%～60%）。適中的溫濕度有利于皮膚干燥，減少滲出。限制探視人數(shù)，限制有任何感染的人探視。病室空氣消毒，每天2次，每次30min，每日用500 mg/L的含氯消毒液擦拭桌面，1000 mg/L含氯消毒液拖地2次，每周做空氣監(jiān)測。進(jìn)行各項護(hù)理操作時要嚴(yán)格無菌。專人護(hù)理，固定醫(yī)療用品，減少進(jìn)出病房次數(shù)，既能保證病人充足的休息，又有利于防止交叉感染。被褥和棉墊、衣服均應(yīng)高壓滅菌，并為純棉制品，質(zhì)地柔軟，及時更換滲濕的床單和紗布墊。勤修剪指甲并修平，防抓傷皮膚。

　　2.4.2 皮膚護(hù)理

　　2.4.2.1 皮損的護(hù)理 剝脫性皮炎的皮損護(hù)理是至關(guān)重要的治療手段，能有效地保證治愈和預(yù)防感染的發(fā)生［2］。病人采用暴露療法，由于全身大部分皮膚脫落，表皮顯露對冷空氣較敏感，在進(jìn)行護(hù)理換藥操作時，注意保暖，避免受涼。壞死上皮及時清除，無菌剪刀剪去翹起上皮，糜爛面用0.05%洗必泰液清洗創(chuàng)面，然后用生理鹽水清洗，再外涂聚維酮碘軟膏，每天2次。糜爛面感染用3%雙氧水液清洗創(chuàng)面，再用生理鹽水清洗創(chuàng)面，然后用生理鹽水加慶大霉素濕敷或3%硼酸溶液濕敷。及時清理脫落的痂皮及脫屑，保持床單干燥、整潔柔軟，每天更換2次，污染時隨時更換。定時翻身，避免局部皮膚長期受壓發(fā)生褥瘡，在身體受壓部位墊消毒棉墊或海綿墊。本組中有5例患者因為疼痛不敢活動，致臀部及尾骶部經(jīng)常受壓，大部分皮膚剝脫潰破，有大量滲液滲血，每1～2h協(xié)助患者變換體位1次，潰破處滲液逐漸減少，使臀部及尾骶部皮膚保持干燥，控制皮損發(fā)展，促進(jìn)皮膚恢復(fù)。

　　2.4.2.2 保持皮膚清潔干燥 每天用溫涼開水清洗皮膚1次，皮疹無潰破可交替涂爐甘石洗劑及皮炎平軟膏，病人如有明顯皮膚發(fā)癢，應(yīng)避免搔抓皮膚，予采取有效止癢措施。適當(dāng)服用抗組織胺藥物，鎮(zhèn)靜脫敏，外擦無刺激的止癢劑，如爐甘石洗劑等，以免影響飲食及睡眠。潮濕的皺裂部位予撲5%硼酸粉保持干燥。清理創(chuàng)面時盡量保護(hù)水皰，勿使其破裂，大皰未破者，在無菌操作下抽皰液。用已消毒的支被架支起被子，以減少被褥與皮膚創(chuàng)面的摩擦，進(jìn)行全身暴露干燥療法，四肢置于適當(dāng)伸張位，利于通風(fēng)。

　　2.5 黏膜護(hù)理

　　2.5.1 眼部護(hù)理 本組患者有12例眼結(jié)膜充血、水腫、分泌物較多，每日用生理鹽水輕輕擦拭洗凈，教育患者不要用手揉眼睛，并用地塞米松磷酸眼藥水及泰利必妥眼藥水交替滴眼，每日2次，睡前涂四環(huán)素眼膏。

　　2.5.2 口腔護(hù)理 12例口腔黏膜糜爛，進(jìn)食較困難，用生理鹽水棉球清潔口腔及創(chuàng)面，每天2次，再用朵貝氏液漱口，每日3～4次，口唇予涂碘甘油，操作時動作輕柔，避免損傷黏膜出血或加重疼痛。

　　2.5.3 外陰部護(hù)理 本組2例因外陰部皮膚大塊糜爛、剝脫，為減少尿液的刺激，防止感染，我們采用了留置尿管，每日用0.02%呋喃西林500ml沖洗膀胱，并用3%的硼酸溶液清洗濕敷外陰，再在外陰部涂擦紅霉素眼膏，每天2次。保持患處清潔，臥床休息，減少活動。

　　2.6 飲食護(hù)理 急性期的病人，口腔黏膜糜爛較重，加上大面積皮膚剝脫，滲出，散發(fā)大量熱量及丟失大量蛋白質(zhì)，造成低蛋白血癥。飲食主要以高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪的流食為主，宜少食多餐，忌辛辣刺激熱燙的食物，根據(jù)病情選擇易吞咽、清淡易消化的食物，開始予純牛奶、豆?jié){、蔬菜汁、果汁、無渣雞湯，根據(jù)病情逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，鼓勵多飲水，以促進(jìn)毒物排泄，防止因較多滲出而引起的失水現(xiàn)象。通過飲食護(hù)理提高患者的抗病能力，必要時給予靜脈滴注氨基酸、人血白蛋白或輸血漿，加速治愈。

　　2.7 健康指導(dǎo) 對治療好轉(zhuǎn)出院病人，指導(dǎo)其定時定量服藥，并在家做好皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚感染，鞏固治療，不適隨診。在痊愈初期，要避免使用肥皂和熱水擦洗，也要防止直接暴露于陽光下，保持皮膚清潔，宜用溫水洗浴，勤換內(nèi)衣褲。避免用力摩擦皮膚和黏膜，以防損傷皮膚。要堅持服藥，防止自行停用激素類藥物引起反彈，注意觀察用藥后的反應(yīng)，如用藥后出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅斑等應(yīng)及時到醫(yī)院就診。指導(dǎo)患者出院后切記不可再接觸過敏藥物，在門診病歷寫下致敏藥物名稱，交與患者或家屬保管。囑患者在今后就醫(yī)時應(yīng)帶病歷并告知醫(yī)生，不要再使用導(dǎo)致本次重癥藥疹的致敏藥物，對結(jié)構(gòu)類似或同一類藥物也要慎重。

　　3 討論

　　剝脫性皮炎是某種藥物進(jìn)入人體后，引起全身皮膚和黏膜發(fā)生彌漫性潮紅、腫脹、發(fā)熱、脫屑等一種最嚴(yán)重的藥物皮炎。重者可伴發(fā)支氣管肺炎、肝腎功能不正常、皮膚感染，甚至敗血癥。本組患者經(jīng)過有計劃制定治療方案和護(hù)理措施［3］，并在常規(guī)清洗創(chuàng)面基礎(chǔ)上加用聚維酮碘軟膏、聚維酮碘屬碘伏類消毒劑，其中的1-乙烯基-2-吡咯烷酮均聚物為表面活性劑，有助于溶液對物體的潤濕和穿透，從而加強(qiáng)碘的殺菌作用，能有效減少滲液，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，促進(jìn)肉芽組織生長［4］，有利于藥疹創(chuàng)面愈合，縮短了療程，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率。本組患者在院時未發(fā)現(xiàn)敗血癥、肺部感染等并發(fā)癥，但3例因其原發(fā)病復(fù)雜而自動放棄治療，1例轉(zhuǎn)院治療。對該病的預(yù)防宣教、及時發(fā)現(xiàn)及時治療十分重要，直接影響其療效及預(yù)后，如本組1例患者因服用多種藥物出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅斑仍繼續(xù)用藥3天，致重度剝脫性皮炎，另外1例患者曾服用甲硝唑過敏，仍再次使用，致剝脫性皮炎。嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離，預(yù)防感染是護(hù)理剝脫性皮炎的關(guān)鍵，而恰如其分的飲食指導(dǎo)和正確的心理護(hù)理，是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要保證。

　　參考來源：《右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報》2009年4月31卷2期；《21例剝脫性皮炎的臨床觀察與護(hù)理》；陳妙妝

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