銀屑病辨證論治體會(huì)

　　銀屑病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的白疒匕、松皮癬、干癬、頑癬等, 是一種原因不明并易復(fù)發(fā)的慢性常見(jiàn)皮膚病, 現(xiàn)今多采用“白疒匕”這一名稱,“白”反映了本病鱗屑多的特點(diǎn)，如《外科大成》曰：“白，膚如疹疥，色白而癢，搔起白屑……”“疒匕”則反映了本病慢性而頑固的特點(diǎn)。銀屑病病因和發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前認(rèn)為與遺傳、感染、代謝障礙、內(nèi)分泌影響、神經(jīng)精神因素及免疫紊亂等有關(guān)�，F(xiàn)普遍認(rèn)為，銀屑病是多基因遺傳背景下T淋巴細(xì)胞失常的自身免疫性疾病。目前尚無(wú)特效療法，而運(yùn)用中藥有較好療效。現(xiàn)將我們治療銀屑病的體會(huì)總結(jié)如下。

　　1 病因病機(jī)

　　對(duì)銀屑病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，古代醫(yī)家多從風(fēng)邪和血燥論治。如《諸病源候論·干癬候》曰:“干癬……皆是風(fēng)濕邪氣，客于腠理。復(fù)值寒濕，與血?dú)庀嗖�所生�?rdquo;近代醫(yī)家大多認(rèn)為銀屑病病在血分, 血熱和血瘀是貫穿銀屑病始終的病理特點(diǎn)，久則耗傷陰血，致血燥、血虛。故血燥、血虛皆是血熱、血瘀進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。關(guān)節(jié)病型、膿皰型、紅皮病型銀屑病這些特殊類型銀屑病，在“血熱”和“血瘀”的基礎(chǔ)上,又有著各自的病機(jī)特點(diǎn)。

　　2 辨證論治

　　2.1 血熱內(nèi)蘊(yùn)證(多見(jiàn)于銀屑病進(jìn)行期)

　　主證：皮疹多呈點(diǎn)滴狀，發(fā)展迅速，顏色鮮紅，層層銀屑，易于剝離, 有同形反應(yīng)，瘙癢劇烈，刮之有點(diǎn)狀出血,伴口干舌燥，咽喉疼痛，心煩易怒，便秘溲赤等全身癥狀舌質(zhì)紅或絳，舌苔白或黃，脈弦滑或數(shù)。治宜清熱解毒涼血。方用克銀一方(《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》)加減。常用藥物：土茯苓、北豆根、七葉一枝花、白鮮皮、生地黃、牡丹皮、赤芍藥、大青葉、金銀花等。伴咽喉腫痛者，加連翹、牛蒡子、錦燈籠、黃芩；口渴加天花粉、麥門冬、玄參；心煩者加生梔子；大便干結(jié)者加生大黃、枳殼；鱗屑干而厚者加虎杖；皮損鮮紅灼熱者，加紫草、槐花、白茅根；大便秘結(jié)者，加生大黃。

　　例1 高某，男，33歲。2006-10-12就診�；颊呒韧�有銀屑病病史10余年，但皮疹較少，曾口服復(fù)方青黛膠囊等藥物，病情無(wú)明顯變化。1月前淋雨后，皮損泛發(fā)全身，現(xiàn)皮疹逐漸增多且擴(kuò)大，表面鱗屑成層，瘙癢劇烈，影響睡眠，抓破部位疼痛，且出現(xiàn)相同皮疹，顏色鮮紅，伴有咽痛，咽干，大便干燥，小便黃赤。查：頭部覆蓋較厚鱗屑，頭發(fā)呈束狀，整個(gè)面部、頸部、軀干、四肢可見(jiàn)大片鮮紅斑，融合成片，呈地圖狀，基底浸潤(rùn)較明顯，上覆較厚鱗屑，部分皮疹上有抓痕；咽部紅腫；舌紅苔黃，脈弦數(shù)。血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能均未見(jiàn)異常。診斷：銀屑�。ㄟM(jìn)行期）。辨證為毒熱內(nèi)蘊(yùn)，血熱生風(fēng)。治宜清熱解毒，涼血祛風(fēng)。方選克銀一方加減。處方:土茯苓30 g，大青葉20 g，北豆根6 g，板藍(lán)根20 g，牛蒡子12 g，生地黃30 g，牡丹皮10 g，赤芍藥12 g，生槐花15 g，金銀花20 g，白鮮皮15 g，刺蒺藜10 g，白茅根30 g，連翹10 g。水煎服，日1劑。同時(shí)給予鹽酸西替利嗪口服、三黃膏外涂。14劑后新疹不再出現(xiàn)，原有皮疹顏色變淺，瘙癢減輕。遂于原方基礎(chǔ)上加減連服30劑，皮損大部分消退，遂予白苓消銀顆粒（藥物組成：生地黃、白茅根、金銀花、紫草、槐花、半枝蓮、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、赤芍藥、土茯苓、白鮮皮、刺蒺藜等，本院制劑室制備）沖服月余，皮疹全部消退。

　　2.2 血虛風(fēng)燥證（多見(jiàn)于銀屑病靜止期、消退期）

　　主證：病程較久，皮疹多呈斑片狀，顏色淡紅，鱗屑減少，干燥皸裂，自覺(jué)癢痛,伴口咽干燥，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈沉細(xì)。治宜滋陰養(yǎng)血，熄風(fēng)潤(rùn)燥。方用當(dāng)歸飲子加減。常用藥物：當(dāng)歸、白芍藥、川芎、生地黃、熟地黃、黃芪、夜交藤等。皮損顏色黯紅厚硬者加桃仁、紅花；鱗屑厚者，加雞血藤、丹參；皮損干裂者，加玄參、沙參、麥門冬；瘙癢明顯者，加白鮮皮、刺蒺藜；口干舌燥者，加麥門冬、天花粉；大便秘結(jié)者，加火麻仁。

　　例2 王某，女，53歲。2001-08-11初診。13年前肘部出現(xiàn)紅色斑塊，上覆銀白色鱗屑，逐漸增多，頭部、軀干、四肢亦出現(xiàn)同樣皮疹，曾使用多種中西藥物治療未見(jiàn)明顯療效，自覺(jué)奇癢、干痛，小便調(diào)，大便干。查體：整個(gè)頭頂覆蓋銀白色鱗屑，毛發(fā)呈束狀；軀干、四肢散在粟粒至錢幣大紅色皮損，表面有鱗屑附著，搔抓后鱗屑呈多層性，剝離鱗屑底面可見(jiàn)篩狀出血點(diǎn)；雙下肢皮疹較多，部分融合成片，無(wú)新生皮疹，舌質(zhì)淡，舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。診斷：銀屑病（靜止期）。辨證為血虛風(fēng)燥。治宜滋陰養(yǎng)血，熄風(fēng)潤(rùn)燥。方用當(dāng)歸飲子加減。處方：當(dāng)歸10 g，白芍藥10 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，黃芪10 g，夜交藤15 g，雞血藤15 g，丹參15 g，玄參10 g，麥門冬10 g，甘草6 g，牡丹皮10 g，茜草10 g。水煎服，日1劑。并予氯雷他定口服、側(cè)柏葉煎湯泡浴、三黃膏及5%水楊酸軟膏交替外用。14劑后皮疹鱗屑減少，仍覺(jué)瘙癢、干痛，加白鮮皮15 g、刺蒺藜10 g、桃仁9 g、紅花6 g；20劑后皮疹明顯消退，遺留色素減退斑，頭部皮疹明顯變薄，無(wú)癢痛感覺(jué)。遂于原方基礎(chǔ)上加減連服2個(gè)月余，皮疹全部消退。

　　2.3 氣血瘀滯證（亦多見(jiàn)于銀屑病靜止期、消退期）

　　主證：皮疹不再增多，皮疹多呈斑塊狀，較為肥厚、干燥，鱗屑或多或少，顏色黯紅，舌質(zhì)紫黯有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌苔白或黃，脈弦澀或細(xì)緩。治宜活血化瘀，解毒通絡(luò)。方用桃紅四物湯加減。常用藥物：桃仁、紅花、當(dāng)歸、白芍藥、川芎、生地黃、丹參、雞血藤。病程日久，反復(fù)不愈者，加土茯苓、白花蛇舌草；皮損肥厚色黯者，加夏枯草、七葉一枝花；月經(jīng)色黯，經(jīng)前加重者，加益母草、澤蘭；下肢重者加獨(dú)活、川牛膝。

　　例3 陳某，男，45歲。2004-04-12初診。1年前頭部出現(xiàn)紅色斑塊，上覆銀白色鱗屑，曾口服復(fù)方青黛膠囊等藥物治療，未能控制病情發(fā)展，皮疹逐漸增多，整個(gè)頭部、軀干、四肢出現(xiàn)同樣皮疹，自覺(jué)瘙癢，飲食、二便正常。查體：頭部覆蓋銀白色鱗屑，腰背部、雙下肢可見(jiàn)大片錢幣狀肥厚浸潤(rùn)性斑塊，少數(shù)為蠣殼狀，鱗屑不多且不易脫落，顏色黯紅，舌質(zhì)紫黯有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌苔白，脈弦澀。診斷：銀屑病（靜止期）。辨證為氣血瘀滯。治宜活血化瘀，解毒軟堅(jiān)。方用桃紅四物湯加減。處方：桃仁9 g，紅花9 g，當(dāng)歸10 g，白芍藥10 g，川芎6 g，生地黃30 g，土茯苓30 g，白花蛇舌草15 g，川牛膝10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g。水煎服，日1劑。側(cè)柏葉、苦參煎湯泡浴、冰黃膚樂(lè)軟膏及5%水楊酸軟膏交替外用，皮損肥厚處予以封包。20劑后皮疹明顯變薄，顏色變淡，瘙癢減輕。又進(jìn)20劑，原大片皮損分散，遂于原方基礎(chǔ)上加減連服1個(gè)月余，皮疹全部消退。

　　2.4 火毒熾盛證（多見(jiàn)于紅皮病型）

　　主證：周身皮膚潮紅、腫脹、灼熱癢痛，壓之褪色，大量脫屑，伴壯熱，口渴，頭痛，畏寒，大便干燥，小便黃赤，舌紅絳，苔黃膩，脈洪數(shù)。治宜清熱瀉火，涼血解毒。方用清瘟敗毒飲加減。常用藥物：生石膏、地黃、水牛角、黃連、桔梗、黃芩、知母、赤芍藥、玄參、連翹、鮮竹葉、甘草、牡丹皮。寒戰(zhàn)高熱者，加生玳瑁；大量脫屑，口干唇燥者，加天花粉、石斛；大便秘結(jié)者，加生大黃、芒硝；煩躁不安者加蓮子心、生梔子。

　　例4 常某，男，27歲。2005-02-17就診。5年前頭頂、四肢出現(xiàn)散在紅斑皮疹，刮之有銀白色脫屑。在當(dāng)?shù)卦\為“銀屑病”，服用迪銀片等治療，病情較穩(wěn)定，1周前外用自制藥膏（內(nèi)含雄黃）后周身潮紅腫脹，自覺(jué)瘙癢劇烈、干痛，伴大量脫屑，發(fā)熱，心煩，口渴，夜寐欠安，口苦咽干，不欲飲食，雙小腿水腫，大便秘結(jié)，小溲短赤。查：頭發(fā)呈束狀，全身皮膚彌漫潮紅，輕度腫脹，表面大量脫屑呈落葉狀，潮紅皮損之間偶見(jiàn)正常皮島，雙小腿至足背輕度腫脹，體溫38.5℃，舌質(zhì)紅絳，苔花剝，脈弦數(shù)。診斷：紅皮病型銀屑病。辨證為毒熱熾盛，氣血兩燔。治宜清熱解毒，涼血護(hù)陰，佐以利濕。予清瘟敗毒飲加減。處方：生玳瑁面(沖)6 g，水牛角粉(沖)10 g，金銀花30 g，連翹15 g，紫草10 g，生梔子10 g，板藍(lán)根30 g，生石膏(先煎)30 g，知母10 g，天花粉10 g，土茯苓30 g，生地黃30 g，牡丹皮15 g，車前草10 g，桑白皮10 g，柴胡10 g，玄參10 g，玉竹10 g，白鮮皮15 g，刺蒺藜10 g。水煎服，日1劑。凡士林軟膏外用，葡萄糖酸鈣、維生素C、甘利欣靜脈滴注，口服頭孢羥氨芐膠囊、撲爾敏。服藥10劑后體溫漸降至37.5℃左右，皮疹變黯但瘙癢仍較重，脫屑多，于前方去生梔子、玉竹，加地骨皮15 g。服上方15劑后，體溫恢復(fù)正常，潮紅皮膚變淡，脫屑減少，雙小腿水腫消退，舌紅少苔，脈沉緩。于前方去生玳瑁、水牛角粉，加當(dāng)歸10 g、雞血藤30 g。服上方20劑，紅皮基本消退，殘留少量銀屑病皮損，服用本院制白苓消銀顆粒2個(gè)月后皮疹基本消退，臨床治愈。

　　2.5 濕毒蘊(yùn)阻證（多見(jiàn)于膿皰型銀屑�。�

　　主證：皮損潮紅或黯紅，境界清楚，邊緣整齊，其上密集粟粒大小黃白色膿皰，可融合成“膿湖”，此起彼伏，遍見(jiàn)全身各處，痂屑黏厚，瘙癢劇烈。伴有身熱面赤，口渴唇燥，心煩易怒，大便秘結(jié)，小溲短赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜涼血清熱，解毒利濕。方用五味消毒飲加減。常用藥物：土茯苓、生地黃、牡丹皮、生槐花、金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、黃芩、黃連、蒼術(shù)、白鮮皮等。滲出較多者加生薏苡仁、車前草、山藥、茯苓；高熱不退者加重用水牛角、生地黃、生石膏、知母等。

　　例5 趙某，男，50歲。2004-03-23初診。20年前開(kāi)始出現(xiàn)紅色皮疹伴脫屑，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“尋常型銀屑病”。2003-07經(jīng)人介紹開(kāi)始服用私人自制藥面1個(gè)月后皮疹全部消退，繼用其鞏固療效，3個(gè)月后皮疹突然增多，遂加量服用，皮疹漸發(fā)全身，服至4個(gè)月時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，其間食欲極佳，體質(zhì)量增加10 kg，疑藥面中混有激素類藥物，遂自行停藥，1周后膿皰泛發(fā)全身，先后在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，先后給予消炎痛、氨苯砜及抗生素等治療，癥狀可減輕，但稍減藥即加重。近15日出現(xiàn)高熱，心煩，膿皰泛發(fā)全身，大便數(shù)日未行，小便短赤。查體：體溫39.4℃，脈搏98次/min，精神萎靡，全身可見(jiàn)大片紅色斑塊，軀干四肢密布粟粒大膿皰，部分融合成“膿湖”，指、趾甲呈油污狀。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.6×109／L，中性粒細(xì)胞0.84。舌質(zhì)紅絳,苔黃膩，脈弦數(shù)。診斷：泛發(fā)性膿皰型銀屑病。辨證為濕毒蘊(yùn)阻。治宜涼血清熱，解毒利濕。方用五味消毒飲加減。處方：水牛角粉（沖）10 g，土茯苓30 g，生地黃30 g，生槐花15 g，金銀花20 g，大青葉20 g，板藍(lán)根20 g，野菊花20 g，蒲公英20 g，黃芩10 g，黃連10 g，蒼術(shù)6 g，白鮮皮15 g，生薏苡仁30 g，生石膏30 g，知母10 g，七葉一枝花15 g，赤芍藥15 g，車前子15 g。水煎服，日1劑。外用紫草油。服藥7劑后，體溫降至37.5℃左右，新發(fā)膿皰減少，心煩口渴等癥狀明顯緩解。又服14劑，精神好轉(zhuǎn)，體溫逐漸恢復(fù)正常，紅色斑塊中心出現(xiàn)淡白色皮島。繼服上方14劑，紅色斑塊顏色變黯、變薄，淡白色皮島增多，軀干膿皰基本消退。繼用上方加減服藥月余皮疹全消，臨床治愈。

　　2.6 風(fēng)濕痹阻證（多見(jiàn)于關(guān)節(jié)病型銀屑病）

　　主證：除有尋常型銀屑病的紅斑、丘疹、銀白色鱗屑、點(diǎn)狀出血等皮損外，尚有關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，受累關(guān)節(jié)以手足等小關(guān)節(jié)多見(jiàn)，特別是指趾末端關(guān)節(jié)受累較為常見(jiàn)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治宜祛濕清熱，解毒通絡(luò)。方用獨(dú)活寄生湯加減。常用藥物：羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、桑寄生、防己、半枝蓮、�袼W草、雷公藤、透骨草、絡(luò)石藤、烏梢蛇等。關(guān)節(jié)紅腫明顯者,加忍冬藤；關(guān)節(jié)紅腫不甚，腫脹明顯者，加蒼術(shù)、海風(fēng)藤；關(guān)節(jié)變形者，加白花蛇舌草、地龍；上肢重者,加姜黃；下肢重者，加木瓜、懷牛膝。

　　例6 巨某，男，19歲。2003-12-21初診。3年前周身出現(xiàn)散在紅斑，上覆白色脫屑，無(wú)瘙癢，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“銀屑病”，經(jīng)治療病情時(shí)輕時(shí)重。近1年出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，在當(dāng)?shù)卦\為“關(guān)節(jié)病型銀屑病”，給予布洛芬、雷公藤多甙等口服，癥狀持續(xù)加重，故來(lái)我院就診。查體：周身可見(jiàn)散在紅斑、丘疹，上覆銀白色鱗屑，左膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)紅腫，舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞沉降率67 mm/h，類風(fēng)濕因子陰性，抗鏈球菌溶血素“O”陰性；X線檢查示：左膝關(guān)節(jié)侵蝕，關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍積液。診斷：關(guān)節(jié)病型銀屑病。辨證為風(fēng)濕痹阻證。方用獨(dú)活寄生湯加減。處方：獨(dú)活10 g，防風(fēng)10 g，秦艽10 g，桑寄生10 g，防己10 g，烏梢蛇10 g，忍冬藤15 g，雞血藤15 g，白花蛇舌草15 g、懷牛膝10 g，土茯苓15 g，當(dāng)歸10 g。水煎服，日1劑。配合側(cè)柏葉、透骨草煎湯熏洗。服藥1月后，周身皮損大部分消退，關(guān)節(jié)紅腫漸消，疼痛減輕，復(fù)查血細(xì)胞沉降率38 mm/h，上方去烏梢蛇，加當(dāng)歸10 g、白花蛇舌草30 g、天仙藤10 g，服藥28日后，患者皮疹完全消退，遺留色素減退斑，關(guān)節(jié)疼痛減輕出院。

　　3 體 會(huì)

　　銀屑病屬于皮膚科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病，內(nèi)治仍宗“治病求本”的原則，辨證論治，而外用藥物，進(jìn)行期皮疹應(yīng)以安撫潤(rùn)澤為原則，可選擇性質(zhì)溫和，刺激性小的凡士林軟膏、三黃膏等，切忌使用刺激性強(qiáng)的角質(zhì)剝脫劑，若無(wú)明顯干燥、瘙癢等不適，可不涂外用藥物，僅以內(nèi)服為主。為減少其復(fù)發(fā)，患者要注意生活起居：①避免居處潮濕、搔抓、熱水燙洗等不良刺激。②飲食方面：忌辛辣刺激性和膏粱厚味，這類食物可助濕生熱，引起本病復(fù)發(fā)或加重。③積極鍛煉身體，預(yù)防感冒、咽炎，臨床上很多患者由此誘發(fā)或復(fù)發(fā)。④調(diào)適心情，保持樂(lè)觀情緒。另外，患者要切記勿亂治，與其亂治莫若不治。中醫(yī)藥辨證治療銀屑病在提高療效、減少?gòu)?fù)發(fā)及副作用方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得在臨床上推廣及進(jìn)一步研究。

　　參考來(lái)源：《河北中醫(yī)》2007年8月29卷8期；《銀 屑 病 辨 證 論 治 體 會(huì)》；韓冰 孫劍

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