白癜風外科治療共識

    本共識經中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會皮膚外科學組委員及國內相關專家討論制定。參加起草及討論的成員（以姓氏漢語拼音為序）：艾勇、曹梅、陳曉棟、陳裕充、戴耕武、鄧軍、范斌、方方、康旭、李航、歷久宏、李梅嬌、羅東、彭建中、樸水君、阮仁杰、孫晶、湯依晨、玩苗堅、王學軍、尉莉、吳文育、吳信峰、楊頂權、翟建新、張斌、張東晨、張良、趙亮。

 
    白癜風是一種常見的影響美容的獲得性皮膚色素脫失性疾病，病因及發病機制仍然不清楚，臨床治療比較棘手。目前多采用綜合療法治療白癜風，但是某些類型白癜風對藥物治療反映不好，甚至部分治療有效的患者也存在某些皮損對治療療效不佳的現象。因此，外科治療是對頑固性白癜風的有效手段之一，特別是對局限性穩定性白癜風皮損有良效。

    一、適應證及術前準備
    ⒈ 白癜風外科治療適應證：特別適用于藥物治療效果不好的穩定型白癜風，特殊類型的白癜風（包括暈痣、毛發區的白癜風），病史上無同形反應出現，非瘢痕性體質者。由于目前尚無“穩定”的特定指標，建議其為白斑無進展1年（在停用一切藥物及治療手段、無新皮疹出現、老皮疹無擴展以及無同形反應）。檢測性移植（test grafting）可用來觀察可疑病例的“穩定性”。

    對于泛發性患者不主張廣泛地大面積的手術治療，一是經費問題；二是因為不能完全排除復發的可能性，醫、患雙方都要承擔復發的風險。如果患者為了容貌，確實有需求，局部手術治療也是可行的，只是活動期患者需在輔助藥物治療的前提下，在控制病情的同時進行手術。

    某些，如伴有嚴重心、腦血管性疾病、橋本甲狀腺炎和內分泌多腺綜合征患者、惡性貧血、系統性紅斑狼瘡等系統病及口服特殊藥物者，不適合進行白癜風移植。

 
    ⒉ 適合白癜風手術治療的年齡：對于治療的最小年齡尚無一致的觀點。白癜風外科治療一般在局部麻醉下進行，對于患兒較難以實現，而采用外科治療的全身麻醉對于兒童存在著較大風險。因此，認為外科治療不適用于兒童，但是，長期的藥物治療，家長擔心藥物對身體的影響更加嚴重。且有研究顯示，年齡較小的患兒進行表皮移植的效果要比年齡大的好。因此，醫師必須考慮到不同患者的利弊，謹慎使用外科方法。

 
    ⒊ 術前指導及知情同意：知情同意書應圍繞手術的操作和可能的并發癥詳細地告訴患者，并需患者簽字同意。告知患者白癜風的病程以及“穩定”只是個模糊的指標，必須說明該手術的局限性。強調為了達到預期效果還必須同時進行藥物或物理治療以及恢復一定的時間（幾個月到半年），有的患者要達到預期的結果可能還需進行多次手術。

 
    ⒋ 術前實驗室檢測：包括血小板計數，凝血酶原時間和激活部分促凝血酶原時間，以及血液生化等檢查。根據不同患者檢測乙型肝炎表面抗原和丙肝、梅毒等其他通過血液傳播的疾病，甚至HIV。

 
    二、麻醉及護理
    ⒈ 麻醉：大部分病例可采用局部浸潤麻醉和神經阻滯麻醉。一般使用含或不含腎上腺素的利多卡因，受皮區麻醉不能加用腎上腺素，以免干擾對磨削深度的判斷。腫脹麻醉和神經阻滯麻醉可用于皮損較大的區域。如果計劃進行廣泛區域的移植，需要進行全身麻醉。

    ⒉ 術后護理：適當的術后制動和護理對于獲得滿意的效果非常重要。同時根據不同方法按照要求定時進行換藥等處理。術后常規口服小劑量糖皮質激素和治療白癜風的藥物，創面暴露愈合后再增加外用治療白癜風和瘢痕的藥物。
    三、手術方法
    白癜風外科手術方法包括：手術切除（含皮膚擴張、皮瓣轉移）、皮膚磨削、組織移植（含毛發移植）和細胞移植。

 
    ㈠ 外科手術切除：適用于面積較小、特別是毛發區域、經規范用藥無效而白斑穩定無發展傾向的患者，可以采用美容外科的方法直接切除縫合或應用局部皮瓣轉移的方法，同時術后口服小劑量潑尼松1~2個月，每日10~15mg，早飯后頓服，以防止出現同形反應。

    ㈡ 單純皮膚磨削木：適用于面積小的白斑，一般為1~2cm2的穩定期皮損。

 
    ㈢ 組織移植：
    ⒈ 皮膚鉆孔移植（punch grafting）：從股部、臀部、耳后/耳垂后或上臂內側等供皮區鉆孔取移植物（直徑為1.2~2.0mm）。采用1~2mm鉆孔器在白癜風穩定皮損的受皮區鉆孔，并將移植物種植其中，孔間距為5~10mm。術后包扎制動，24h內換藥以觀察移植物是否移位。7~10d移植物成活，可進行光療或外用糖皮質激素治療，以確保移植邊緣的色素擴散。優點：該方法容易操作且價格最為便宜。除了乳頭部、口角和面部（這些部位非隨意肌的收縮可影響移植物的吸收）外，均可采用該方法。該方法主要適用于“難治療部位”如指、趾、掌、趾等。缺點：由于該方法無法獲得形成一致的色素，有形成瘢痕的可能，瘢痕呈“鵝卵石樣”外觀改變，所以不適用于面部的皮疹。

 
    ⒉ 自體皮膚移植治療白癜風：供皮區的選擇：隱蔽部位，局部較平整，與受皮區色差較小處，一般多采用腹壁、臀部、大腿內（外）側。

    表皮移植治療白癜風常用的方法：①負壓吸皰法：用白癜風治療儀吸皰獲取表皮，機器配有不同形狀的吸盤，適用于身體的不同部位。該方法操作簡便，技術要求低。所取庖頂表皮每個約1cm2，最大1次移植面積一般不超過100cm2，起皰時間30~50min。受皮區（白斑區）可以采用吸皰的方法去除白斑區表皮，并剪下棄之，將所取正常表皮移植其上。也可采用皮膚磨削的方法去除白斑，再將表皮移植其上。術后創面凡士林油紗包扎7~10d愈合，至油紗自行脫落后，繼續給予藥物口服及外用1~2個月，同時口服潑尼松每日10~15mg。此法皮膚移植成活率達90%以上，由于移植表皮非常薄，所以美容效果很好，幾乎無瘢痕。該法的缺點：手術時間長。一次性治療面積受限，面積較大者常需多次治療。術后可能出現斑點狀色素不勻現象，特別是受皮區采用吸皰的方法。②輥軸式取皮、鼓式取皮、電動取皮、取皮刀徒手取皮治療白癜風：此法也是表皮移植治療白癜風的一種，只是取皮的方法不同。所取皮膚可以是刃厚皮片（含表皮或部分真皮乳頭層）。優點：適合大或特大面積皮損的治療，不受移植面積的限制，一次性治療可達幾百平方厘米。缺點：醫師技術操作要求高，大面積整張表皮移植后早期會出現攣縮，表現為局部不平整，表皮偏厚者更加明顯，多數隨時間推移可自行恢復，嚴重者6個月后通過磨削可以完全消失。

    ⒊ 其他組織移植：毛囊移植已被用來治療毛發區的皮損，適用于眉毛、睫毛小面積白癜風，該方法治療含有白發的皮損效果很好。通過獲得一小條帶有毛發的枕部區頭發，以單個毛囊為單位進行分離，毛發移植器將單個完整毛囊植入受體白斑皮膚處，間隔5~10mm。此法由于供體毛囊來源有限，因此不適用于大面積白癜風治療。

 
    ⒋ 細胞移植：用來治療白癜風的主要有以下幾種細胞移植技術：非培養自體表皮細胞懸液；自體表皮培養移植；自體黑素細胞培養移植。
    ⑴ 自體表皮細胞懸液移植（非培美黑素細胞移植）：優點：與其他外科方法相比，表皮細胞懸液可治療相對較大的皮損，供-受皮區比率可達5~10倍。缺點；獲得取刃厚皮片需要技術和經驗。該方法需要相應的實驗設施和受過訓練的團隊。
    ⑵ 自體表皮細胞培養移植和自體黑素細胞培養移植，因價格昂貴，要求有專門的技術人員和設備，故臨床開展不廣泛。

 
    ⒌ 其他外科治療方法：
    紋飾術：①也可采用人工色素植入紋身的方法進行治療，此屬被動治療，在白癜風治療中，將帶有色素的非致敏源性氧化鐵通過物理性方法植入白斑處，可以對白斑起到長期性的遮蓋作用；②脫色療法：當皮損面積＞50%，上述所有方法無效，或顏面部大面積白癜風殘留小面積正常膚色皮膚時，可以考慮選擇脫色療法，采用20%氫醌單芐醚軟膏每天2次逐步脫色。脫色素治療后，仍然需要3~4個月1次定期脫色治療。常見不良反應是局部接觸性皮炎。也可用4—對甲氧酚、Q開關紅寶石激光脫色。

    ⒍ 特殊部位白癜風外科治療及處理：主要針對毛發區（包括頭皮、胡須、眉毛）、開放、活動器官周圍及特殊組織（眼、眶周、頸、手足關節及口唇黏稠等）部位白癜風皮損。采用頭皮縮小、皮瓣轉移、毛發移植、皮膚磨削、器官縫合粘連、術后縫合打包等手段，在結合藥物治療的情況下，以保證治療的良好效果。（參考來源：中華皮膚科雜志2012年10月第45卷第10期P691—P692）

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