【修美樂(lè)適應(yīng)癥】
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
修美樂(lè)與甲氨蝶呤合用，用于治療：對(duì)改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs），包括甲氨蝶呤療效不佳的成年中重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。修美樂(lè)與甲氨蝶呤聯(lián)合用藥，可以減緩患者關(guān)節(jié)損傷的進(jìn)展（X線顯示），并且可以改善身體機(jī)能。
強(qiáng)直性脊柱炎
用于常規(guī)治療效果不佳的成年重度活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎患者。

【修美樂(lè)用法用量】
修美樂(lè)的治療應(yīng)在具有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎診斷和治療經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生的指導(dǎo)監(jiān)控下進(jìn)行。
對(duì)于那些治療醫(yī)師認(rèn)為適當(dāng)，并能在必要時(shí)進(jìn)行醫(yī)療隨訪的患者，在接受了正確注射技術(shù)培訓(xùn)后，可以自行注射給藥。
成人
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
對(duì)于患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的成人患者，建議用量為40mg阿達(dá)木單抗，每?jī)芍芷は伦⑸鋯蝿┝拷o藥。修美樂(lè)治療的過(guò)程中，應(yīng)繼續(xù)使用甲氨蝶呤。
在修美樂(lè)的療程中可以繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素、水楊酸類藥物非甾體類抗炎藥或者鎮(zhèn)痛藥。有關(guān)與甲氨蝶呤以外的其它改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）聯(lián)合使用的情況，請(qǐng)參見(jiàn)[注意事項(xiàng)]和[藥理毒理]部分。
在單一藥物治療時(shí)，如某些患者出現(xiàn)治療效果下降，可以將用藥劑量增加為每周注射40mg阿達(dá)木單抗以改善療效。
中斷給藥
如果在手術(shù)前或發(fā)生嚴(yán)重的感染,可能需要中斷給藥。
已有數(shù)據(jù)表明間隔70天或更長(zhǎng)時(shí)間后再次使用修美樂(lè)，都會(huì)達(dá)到與中斷給藥之前相同程度的臨床應(yīng)答與安全性。
強(qiáng)直性脊柱炎
對(duì)于患有強(qiáng)直性脊柱炎的成人患者，建議用量為40mg阿達(dá)木單抗，每?jī)芍芷は伦⑸鋯蝿┝拷o藥。
對(duì)于所有上述的適應(yīng)證，已有數(shù)據(jù)表明通常在治療12周內(nèi)可獲得臨床應(yīng)答，對(duì)在該治期間內(nèi)未出現(xiàn)臨床應(yīng)答的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮是否繼續(xù)治療。
老年患者
無(wú)需進(jìn)行劑量調(diào)整。
肝和/或腎功能不良患者
未在此類患者人群中進(jìn)行修美樂(lè)研究，尚無(wú)劑量建議。

【修美樂(lè)注意事項(xiàng)】
感染
使用TNF拮抗劑的患者更易發(fā)生嚴(yán)重感染。肺功能受損會(huì)增加感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
在使用修美樂(lè)之前、期間及使用后。必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)感染。包括結(jié)核，由于阿達(dá)木單抗的清除需要5個(gè)月，因此在這個(gè)階段中應(yīng)持續(xù)進(jìn)行檢測(cè)。
無(wú)論是慢性活動(dòng)性或局灶活動(dòng)性感染，在感染未得到控制之前均不能開(kāi)始修美樂(lè)治療。在有結(jié)核暴露史的患者和在結(jié)核或地方性真菌病如組織胞漿菌病，球孢子菌病或芽生菌病，高風(fēng)險(xiǎn)的地區(qū)旅行的患者中開(kāi)始接受修美樂(lè)治療之前，應(yīng)對(duì)治療的風(fēng)險(xiǎn)和效益進(jìn)行評(píng)估。
治療過(guò)程中出現(xiàn)感染的患者應(yīng)予以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并對(duì)其進(jìn)行全面的診斷評(píng)估。當(dāng)患者出現(xiàn)新的嚴(yán)重感染或膿毒癥時(shí)，應(yīng)中斷修美樂(lè)治療，采用適當(dāng)?shù)目咕�藥或抗真菌藥治療，直到感染得到控制。�?duì)具有感染復(fù)發(fā)病史、或者具有易于感染的情況，包括使用免疫抑制劑的患者。醫(yī)生在考慮對(duì)這些患者使用修美樂(lè)治療時(shí)應(yīng)該慎重。
嚴(yán)重感染：
臨床研究數(shù)據(jù)表明接受修美樂(lè)治療使患者增加了嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)，包括由細(xì)菌、分支桿菌，慢侵襲性真菌、寄生蟲(chóng)和病毒引起的膿毒癥或其他機(jī)會(huì)性感染，如李斯特氏菌和肺孢子菌。
在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了其他嚴(yán)重感染，包括肺炎、腎盂腎炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和敗血，也出現(xiàn)過(guò)由感染引發(fā)的住院或致死事件的報(bào)告。
結(jié)核：
在接受修美樂(lè)治療的患者中出現(xiàn)了有關(guān)結(jié)核的報(bào)告，值得注意的是，在絕大多數(shù)報(bào)告中，所出現(xiàn)的結(jié)核均屬于肺外型，即播散性。
在進(jìn)行修美樂(lè)治療前，必須對(duì)所有患者進(jìn)行活動(dòng)性和非活動(dòng)性（潛伏性）結(jié)核感染的評(píng)估。在該評(píng)估中，應(yīng)該包括患者本人的詳細(xì)結(jié)核病史，以及以往與活動(dòng)性結(jié)核患者的接觸史，和/或當(dāng)前所采用的免疫抑制劑治療。必須對(duì)所有患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮Y查檢驗(yàn)，即結(jié)核菌素皮試以及X線胸片檢查，應(yīng)該符合當(dāng)?shù)氐姆乐沃改�。并且建議在患者病史中記錄檢驗(yàn)結(jié)果。處方師生應(yīng)該考慮到結(jié)核菌素皮試假陰性的可能性，尤其是那些患有嚴(yán)重疾病或正在使用免疫抑制劑的患者。
如果確診患者具有活動(dòng)性結(jié)核，禁止使用修美樂(lè)治療（參見(jiàn)[禁忌]部分）。
在下述的條件下，醫(yī)生必須仔細(xì)權(quán)衡治療的利弊。
如果懷疑為潛伏性結(jié)核感染，必須向具有結(jié)核治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行咨詢。如果確診為非活動(dòng)性或潛伏性結(jié)核，在使用修美樂(lè)藥物進(jìn)行治療前，必須根據(jù)當(dāng)?shù)刂委煷胧��?duì)潛伏性結(jié)核進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕Y(jié)核預(yù)防治療。
對(duì)于那些具有多個(gè)或顯著結(jié)核感染危險(xiǎn)因素，但結(jié)核篩查為陰性的患者和具有潛伏性或活動(dòng)性結(jié)核感染病史，卻又不能確定進(jìn)行過(guò)足療程治療的患者，在進(jìn)行修美樂(lè)治療前，應(yīng)該考慮給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性抗結(jié)核治療。即使采取預(yù)防性抗結(jié)核治療，使用修美樂(lè)仍出現(xiàn)了結(jié)核再激活的病例。一些活動(dòng)性結(jié)核已被成功治愈的患者在進(jìn)行修美樂(lè)治療期間出現(xiàn)了結(jié)核復(fù)發(fā)。
如果在修美樂(lè)治療過(guò)程中或治療后，患者出現(xiàn)了結(jié)核感染的體征/癥狀（例如，持續(xù)性咳嗽、消瘦/體重減輕、低熱、精神萎靡）應(yīng)該建議患者立即就診。
其它機(jī)會(huì)感染
在接受修美樂(lè)治療的患者中觀察到包括侵襲性真菌感染在內(nèi)的機(jī)會(huì)感染。由于此類感染在以往使用TNF-拮抗劑的患者中未被認(rèn)知而延誤了適當(dāng)治療，可能會(huì)導(dǎo)致致命的后果。
對(duì)于出現(xiàn)發(fā)燒、不適、體重下降、發(fā)汗、咳嗽、呼吸困難和/或肺浸潤(rùn)或其他嚴(yán)重的全身性疾�。ㄓ谢驘o(wú)伴隨休克）等征兆或癥狀的患者，應(yīng)被疑似為侵襲性真菌感染，并立即停止使用修美樂(lè)。應(yīng)與具有侵襲性真菌感染診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師協(xié)商，對(duì)這些患者進(jìn)行診斷并實(shí)施抗真菌治療。
乙型肝炎再激活
接受腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑劑（包括修美樂(lè)）治療慢性乙型肝炎病毒攜帶者（即表面抗原陽(yáng)性），曾經(jīng)報(bào)道過(guò)出現(xiàn)乙型肝炎的再激活。一些病例已出現(xiàn)危及患者生命的結(jié)果。在接受修美樂(lè)治療之前，患者應(yīng)進(jìn)行HBV感染檢測(cè)對(duì)于乙肝病毒檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性的患者，建議咨詢有治療乙肝經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)專業(yè)醫(yī)生。
對(duì)于那些需要進(jìn)行修美樂(lè)治療的乙型肝炎病毒攜帶者，應(yīng)該在整個(gè)治療過(guò)程以及治療后幾個(gè)月中嚴(yán)密監(jiān)控乙型肝炎病毒感染的體征和癥狀。目前，尚無(wú)乙型肝炎病毒攜帶者接受抗病毒和TNF拮抗劑聯(lián)合治療防止乙型肝炎再激活的資料。如果患者出現(xiàn)乙型肝炎再激活，應(yīng)該停止修美樂(lè)的治療，并且在適當(dāng)?shù)闹С种委熛虏扇∮行У目共《局委煛?br/>神經(jīng)系統(tǒng)
從臨床癥狀和/或放射學(xué)檢查結(jié)果而言，包括修美樂(lè)在內(nèi)的TNF拮抗劑極少引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫鞘病變的發(fā)生和惡化，包括多發(fā)性硬化和視神經(jīng)炎、外周脫鞘病變包括格林-巴利綜合征。對(duì)以往存在或近期患有中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)脫鞘病變的患者，醫(yī)生在給予修美樂(lè)治療時(shí)應(yīng)格外小心。
過(guò)敏反應(yīng)
在臨床研究階段，罕有修美樂(lè)造成患者嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)告，因修美樂(lè)造成的非嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)也不常見(jiàn)。在獲得上市批準(zhǔn)后，收到過(guò)因使用修美樂(lè)造成的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)包括過(guò)敏的報(bào)道。如果患者出現(xiàn)了過(guò)敏或其它的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)該立即停止修美樂(lè)用藥，并且采取適當(dāng)?shù)闹委煛?br/>免疫抑制
在進(jìn)行修美樂(lè)研究的64名類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，沒(méi)有跡象表明修美樂(lè)對(duì)遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)、免疫球蛋白的水平產(chǎn)生抑制作用，也不會(huì)改變Ｔ細(xì)胞、Ｂ細(xì)胞、NK（自然殺傷）細(xì)胞、單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的數(shù)量。
惡性疾病和異常淋巴細(xì)胞增生
在TNF拮抗劑臨床研究的對(duì)照部分中，與對(duì)照組相比，接受TNF拮抗劑治療的患者中出現(xiàn)了惡性病變（包括淋巴瘤），但是發(fā)生率很低。上市后有接受TNF拮抗劑的患者中出現(xiàn)白血病病例的報(bào)道。對(duì)于那些長(zhǎng)期患有高活動(dòng)性的炎性病變的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，出現(xiàn)淋巴瘤和白血病的機(jī)會(huì)增加，上述情況使風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估變得復(fù)雜。根據(jù)目前所知，尚不能排除接受TNF拮抗劑患者罹患淋巴瘤、白血病或其它惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)。
包括修美樂(lè)在內(nèi)的上市后監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，一些接受TNF拮抗劑治療（治療開(kāi)始時(shí)≤18歲）的兒童、青少年和年輕的成
年人（最多22歲）中出現(xiàn)了某些致命的惡性腫瘤，約有一半為淋巴瘤。其它表現(xiàn)為各種不同的惡性腫瘤，包括罕見(jiàn)的免疫抑制相關(guān)的惡性腫瘤。尚不能排除接受TNF拮抗劑的兒童、青少年出現(xiàn)惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)。
上市后，有關(guān)于肝脾T細(xì)胞淋巴瘤的不良反應(yīng)很罕見(jiàn)。這種罕見(jiàn)型的T細(xì)胞淋巴瘤是一種進(jìn)展很快的疾病，往往致命。修美樂(lè)合并硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤治療克羅恩病時(shí)，在一些年輕的成年患者出現(xiàn)一些肝脾T細(xì)胞淋巴瘤。所以在使用修美樂(lè)治療的患者中發(fā)生肝脾γ細(xì)胞淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)是不能被排除的。（參見(jiàn)[不良反應(yīng)]部分）
目前，還沒(méi)有對(duì)惡性病變患者采用修美樂(lè)治療，或?qū)σ呀?jīng)出現(xiàn)惡性疾病的患者繼續(xù)進(jìn)行修美樂(lè)治療的研究。因此，對(duì)此類患者進(jìn)行修美樂(lè)治療時(shí)應(yīng)多加考慮（參見(jiàn)[不良反應(yīng)]部分）。
對(duì)于所有患者，特別是那些曾經(jīng)接受過(guò)廣泛免疫抑制治療，或者銀屑病光化學(xué)治療的患者，應(yīng)該在進(jìn)行修美樂(lè)治療前檢查皮膚是否出現(xiàn)非黑色素皮膚癌。在接受TNF-拮抗劑包括阿達(dá)木單抗治療的患者中有黑色素瘤和梅克爾細(xì)胞癌的報(bào)告（參見(jiàn)[不良反應(yīng)]部分）。
在一項(xiàng)探索性臨床研究中，對(duì)另一種TNF拮抗劑-英夫利西單抗進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示使用英夫利西單抗的患者與對(duì)照組相比，患有嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者更容易出現(xiàn)惡性病變，而這些病變大多發(fā)生在肺部或頭頸部。而所有的患者均具有重度吸煙史。因此，當(dāng)對(duì)COPD患者使用TNF拮抗劑時(shí)應(yīng)該加以小心，并且大量吸煙可能會(huì)造成患者惡性病變幾率增加。
根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，尚不清楚阿達(dá)木單抗是否對(duì)不典型增生或結(jié)腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有影響。所有潰瘍性結(jié)腸炎伴不典型增生或結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)增高的患者（比如，長(zhǎng)期潰瘍性結(jié)腸炎或原發(fā)性硬化性膽管炎患者），或已有不典型增生或結(jié)腸癌病史的患者，均應(yīng)該在給藥前以及整個(gè)病程期間，定期進(jìn)行不典型增生的篩查，評(píng)估內(nèi)容可根據(jù)當(dāng)?shù)刂委熤改希�至少�?yīng)包括結(jié)腸鏡檢查和組織活檢。
血液學(xué)反應(yīng)
在使用TNF拮抗劑的病例中，罕有包括再生障礙性貧血在內(nèi)的全血細(xì)胞減少的報(bào)告。少數(shù)報(bào)告了使用修美樂(lè)時(shí)出現(xiàn)的血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)，其實(shí)包括具有臨床意義的血細(xì)胞減少（例如血小板減少、白細(xì)胞減少）。如果患者出現(xiàn)了惡液質(zhì)的體征和癥狀（例如，持續(xù)發(fā)熱、挫傷、出血、皮膚蒼白）應(yīng)該立即診治。對(duì)于那些已經(jīng)確診血液系統(tǒng)異常的患者，應(yīng)該立即停止修美樂(lè)的使用。
疫苗接種
在接受阿達(dá)木單抗和安慰劑治療的226名成年風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受試者中，具有與標(biāo)準(zhǔn)23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗，以及3價(jià)流感病毒疫苗相似的抗體反應(yīng)。尚未在修美樂(lè)治療的患者中活疫苗造成繼發(fā)感染傳播的報(bào)告。
除活疫苗以外，使用修美樂(lè)的患者可以同時(shí)接受疫苗接種。對(duì)于在子宮內(nèi)曾暴露于修美樂(lè)的嬰兒，不推薦在其母親妊娠期間最后一次注射修美樂(lè)后5個(gè)月內(nèi)對(duì)嬰兒接種活疫苗。
充血性心力衰竭
在另外一項(xiàng)TNF拮抗劑的臨床研究中，可以觀察到充血性心力衰竭的惡化，以及由于充血性心力衰竭所造成的死亡率上升。在接受修美樂(lè)治療的患者中，也報(bào)告了充血性心衰惡化的病例。對(duì)于那些患者有輕度心衰（NYHA分類Ⅰ/Ⅱ）的患者，在使用修美樂(lè)時(shí)應(yīng)當(dāng)加以小心。中的心衰（參加[禁忌]部分）是修美樂(lè)的禁忌癥。如果患者出現(xiàn)充血性心衰的癥狀，或者以往的癥狀出現(xiàn)惡化應(yīng)該停止使用修美樂(lè)。
自身免疫過(guò)程
修美樂(lè)藥物治療會(huì)導(dǎo)致自身抗體的形成。長(zhǎng)期使用修美樂(lè)進(jìn)行治療對(duì)自身免疫性疾病的影響尚不清楚。如果在使用修美樂(lè)治療后，患者出現(xiàn)狼瘡樣綜合征得癥狀，并且雙鏈DNA抗體陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)該立即停止修美樂(lè)治療（參見(jiàn)[不良反應(yīng)]部分）。
同時(shí)使用抗風(fēng)濕藥物和TNF拮抗劑
在同時(shí)使用阿那白滯素和其他TNF拮抗劑---依那西普（etanercept）的臨床研究中，觀察到嚴(yán)重的感染，并且與單獨(dú)使用依那西普比較，不能提高臨床療效。根據(jù)依那西普與阿那白滯素聯(lián)合使用中出現(xiàn)的不良反應(yīng)特性，在阿那白滯素與其它TNF拮抗劑聯(lián)合使用時(shí)也可能產(chǎn)生相似毒性。因此，不推薦修美樂(lè)和阿那白滯素聯(lián)合使用（參見(jiàn)[藥物相互作用]部分）。
不推薦同時(shí)使用修美樂(lè)和其他生物類抗風(fēng)濕藥物（例如阿那白滯素和阿巴他塞）或其他TNF－拮抗劑，因?yàn)檫@樣增加了感染包括嚴(yán)重感染和其他潛在藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)（參見(jiàn)[藥物相互作用]部分）。
手術(shù)
關(guān)于接受修美樂(lè)治療患者手術(shù)安全性的經(jīng)驗(yàn)很有限，在對(duì)患者計(jì)劃實(shí)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮到阿達(dá)木單抗具有較長(zhǎng)的半衰期。接受修美樂(lè)治療的患者需要手術(shù)時(shí)，應(yīng)該密切關(guān)注患者的感染情況，并且采取適當(dāng)措施。接受修美樂(lè)治療患者的關(guān)節(jié)成形術(shù)經(jīng)驗(yàn)也很有限。
小腸梗阻
對(duì)克羅恩病治療無(wú)效，則表示腸腔內(nèi)可能存在固定的纖維性狹窄，需要手術(shù)治療�，F(xiàn)在的數(shù)據(jù)表明修美樂(lè)不會(huì)造成腸腔狹窄或?qū)е缕浼又亍?br/>老年人群
接受修美樂(lè)治療的65歲以上的患者（3.7％）發(fā)生嚴(yán)重感染的頻率高于65歲以下的患者（1.4％）。其中一些還會(huì)出現(xiàn)致命的后果。因此，老年患者治療時(shí)應(yīng)特別注意有關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)駕駛和操作機(jī)器能力的影啦
修美樂(lè)對(duì)駕駛和操作機(jī)器有輕微的影響。接受修美樂(lè)治療可能會(huì)引起頭暈（包括眩暈、視覺(jué)障礙和疲勞兒（參見(jiàn)[不良
反應(yīng)]部分）。

【修美樂(lè)禁忌】
對(duì)于修美樂(lè)或制劑中其它成分過(guò)敏者。
活動(dòng)性結(jié)核或者其它嚴(yán)重的感染疾患，諸如敗血癥和機(jī)會(huì)感染等（參見(jiàn)[注意事項(xiàng)]部分）。
中度到重度心力衰竭患者（NYHA分類III/IV級(jí)）（參見(jiàn)[注意事項(xiàng)]部分）。

【修美樂(lè)性狀】
修美樂(lè)為預(yù)填充于注射器中的澄明液體。

【修美樂(lè)有效期】
24個(gè)月

【修美樂(lè)批準(zhǔn)文號(hào)】
注冊(cè)證號(hào)S20160019

【修美樂(lè)生產(chǎn)企業(yè)】
公司名稱：AbbVieLtd
地址：Maidenhead,SL64UB,UnitedKingdom
生產(chǎn)廠商：VetterPharma-FertigungGmbH&Co.KG
廠商地址：Schutzenstrasse87D-88212Ravensburg,Germany