特殊人群便秘的治療

　　慢性便秘（chronic constipation，CC）是一種常見的消化系統(tǒng)病癥，用于CC治療的藥物很多，正確合理選擇藥物對CC的治療非常重要。

　　老年人

　　老年人中便秘的發(fā)病率很高，其發(fā)病原因常常是多因素的，包括缺乏運(yùn)動、膳食纖維攝入不足、患各種基礎(chǔ)疾病、服用多種導(dǎo)致便秘的藥物及肛門直腸感覺功能減退等老年人CC治療的目標(biāo)就是減輕便秘癥狀，恢復(fù)正常的排便習(xí)慣，提高生活質(zhì)量。應(yīng)盡量停用導(dǎo)致便秘的藥物，注意改變生活方式和飲食習(xí)慣，對糞便嵌塞者，應(yīng)首先用清潔灌腸或用液體石蠟等直腸給藥清除嵌塞的糞便。在選用藥物治療時(shí)，更應(yīng)該遵從個體化原則。

　　對于膳食纖維攝入不足和能夠飲用足夠水的患者。可以首選口服容積性瀉劑；若癥狀持續(xù)，可以考慮改用聚乙二醇和乳果糖研究表明，聚乙二醇和乳果糖對于老年人的便秘是安全有效的，若癥狀仍不能緩解，可以考慮緩瀉劑合并灌腸劑或益生菌；對于嚴(yán)重患者，也可以考慮短期適量應(yīng)用刺激性瀉劑以緩解癥狀對于合并腎功能衰竭的老年患者，應(yīng)避免使用容積性瀉劑、鹽類滲透性瀉劑和刺激性瀉劑；若合并心功能不全，則應(yīng)避免服用鹽類滲透性瀉劑。

　　近年來，一些新藥也被用于老年便秘患者，一項(xiàng)84例老年患者參與的隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究顯示，連續(xù)4周服用普蘆卡必利2 mg／d是安全和耐受良好的。另外，在一項(xiàng)10％為老年便秘患者的研究中，促分泌藥魯比前列酮可顯著改善便秘癥狀，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，該藥已被批準(zhǔn)用于包括年齡大于65歲的CC患者。

　　孕婦

　　雖然便秘是孕婦非常常見的癥狀，但是臨床中卻缺乏確切的發(fā)病率資料。有些孕婦的便秘是在孕期出現(xiàn)，也有一些是本身有CC，在孕期加重。

　　對孕婦便秘的藥物治療是一個棘手的問題，大多數(shù)藥物都沒有前瞻性、對照實(shí)驗(yàn)研究，其安全性數(shù)據(jù)極其有限。孕婦用藥時(shí)應(yīng)時(shí)刻謹(jǐn)記“無害”原則，牢記藥物的致畸性和安全性，治療的目標(biāo)是安全有效地緩解癥狀。

　　容積性瀉劑是孕婦最安全的瀉劑。這些藥物一般起效較慢，需要數(shù)天時(shí)間，因此，不適合用于急性的癥狀緩解，且禁用于糞便嵌塞的患者。主要適用于無并發(fā)癥的長期治療的患者。國內(nèi)一項(xiàng)多中心、前瞻性自身對照研究結(jié)果顯示，小麥纖維素顆粒治療后排便困難顯著減輕，大便性狀顯著改善，用藥7 d與14 d有效率分別達(dá)到90.0％和93.6％，服藥期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

　　滲透性瀉劑中的乳果糖和聚乙二醇醇通常被認(rèn)為是安全的。動物實(shí)驗(yàn)證明，這些藥物沒有致畸作用。國內(nèi)一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床研究也表明，妊娠期便秘婦女服用乳果糖后其糞便性狀明顯改善，排便頻率明顯增加，治療滿意度高于對照組（61.3％VS 45.2％）。由于乳果糖在小腸內(nèi)不吸收，因此，不會影響胎兒的生長發(fā)育，也不進(jìn)入乳汁，因此在哺乳期仍可繼續(xù)用藥。另一項(xiàng)聚乙二醇前瞻性的研究表明，口服聚乙二醇4000 250 ml后，40名便秘孕婦的排便從每周1.66次增加至3.16次。腹痛也明顯緩解，73％的患者脫離了便秘的困擾。美國胃腸病協(xié)會（AGA）推薦聚乙二醇是孕婦便秘的首選治療藥物：滲透性瀉劑中鹽類瀉劑可引起產(chǎn)婦鈉潴留，應(yīng)慎用。

　　潤滑性瀉劑，如甘油、多庫酯鈉雖然沒有致畸作用，但其療效有待商榷。礦物油在理論上可以影響母體對脂溶性維生素的吸收。

　　如果容積性和滲透性瀉劑均無效，則可考慮使用刺激性瀉劑，比沙可啶尚未見致畸的報(bào)道，但是會引起痙攣，限制了它的應(yīng)用。蒽醌類瀉劑中的丹葸醌與先天性畸形有關(guān)，番瀉葉因其可進(jìn)入乳汁，蓖麻油可引起子宮收縮，這些藥應(yīng)避免使用。

　　兒童

　　便秘是兒童常見消化道癥狀，其患病率約為7％——30％、治療便秘應(yīng)首先強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)治療，包括家庭教育、排便習(xí)慣訓(xùn)練、合理飲食、足量飲水、增加活動量及心理行為治療。

　　排便習(xí)慣訓(xùn)練宜在3歲以上的患兒中進(jìn)行，鼓勵患兒在餐后如廁5——10 min。對于糞便嵌塞者，可選用開塞露，或溫鹽水灌腸，清除嵌塞的糞便后應(yīng)繼續(xù)服用瀉劑，保持每天排便以防止糞便再次在直腸積聚。

　　國內(nèi)一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放、陽性藥物（乳果糖）對照研究顯示，口服聚乙二醇第1、2周后每周排便次數(shù)分別增加4次、5次，大便性狀明顯改善，臨床完全緩解率分別為第1周70％，第2周為72％，未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。另外，一項(xiàng)針對96例患兒進(jìn)行的隨機(jī)雙盲隊(duì)列研究表明，乳果糖能使超過90％的兒童恢復(fù)正常的排便習(xí)慣，糞便性狀好轉(zhuǎn)，腹痛明顯緩解且食欲改善。

　　除了瀉劑，常用藥物還包括益生菌制劑，盡管有證據(jù)表明，乳酸桿菌和雙歧桿菌能增加大便次數(shù)及軟化大便，但它對慢性便秘的臨床療效證據(jù)仍不足。促動力藥物和促分泌藥物由于缺乏足夠的兒童臨床藥物試驗(yàn)，因此其在兒童領(lǐng)域的應(yīng)用受到限制。

　　糖尿病

　　便秘是糖尿病患者最常見的胃腸道癥狀，糖尿病患者便秘發(fā)生的機(jī)制還不是十分明確，但普遍認(rèn)為和ICC功能的喪失及平滑肌肌病所致的傳輸減慢，以及自主神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌失衡有關(guān)。雖然控制血糖可能對糖尿病患者的便秘治療有益，但是針對此類患者還沒有特異性的治療措施。

　　在大多數(shù)情況下，糖尿病患者的便秘治療與慢性特發(fā)性便秘的治療是一樣的，容積性瀉劑、滲透性瀉劑（如聚乙二醇）和刺激性瀉劑都可以嘗試使用。

　　終末期患者

　　在晚期癌癥患者中，便秘的患病率高達(dá)32％——87％，其原因是由于基礎(chǔ)疾病、運(yùn)動和液體攝入的減少，但是大部分的患者還是與藥物的使用有關(guān)，比如阿片類藥物、5-HT3受體拮抗劑。

　　通常患者由于病情需要無法停用阿片類藥物，應(yīng)注意在使用該類藥物期間預(yù)防性給予瀉劑治療，使用藥物劑量小且副作用少的方法是應(yīng)用刺激性瀉劑或聯(lián)合滲透性瀉劑／潤滑性瀉劑。一般不建議單純使用容積性瀉劑，因?yàn)檫@類藥物需要大量飲水才能有效，而晚期癌癥患者無法耐受大量的液體。

　　有近1／3的阿片類藥物引起的便秘患者需要直腸用藥，如栓劑或灌腸。甘油栓可用于啟動排便，而灌腸大多作為上述治療措施都無效時(shí)的補(bǔ)救方法。目前有外周性μ-阿片受體拮抗劑用于治療阿片類藥物引起的便秘，此類藥物不易通過血腦屏障，不會干擾阿片類藥物的中樞鎮(zhèn)痛效應(yīng)，也不會引起阿片類藥物戒斷綜合征。

　　一項(xiàng)薈萃分析表明，甲基納曲酮和alvimopan治療阿片類藥物引起的便秘有效，而其他拮抗劑如納洛酮和納布啡則證據(jù)不足。甲基納曲酮已于2008年被美國FDA批準(zhǔn)用于正在接受姑息治療、且便秘癥狀經(jīng)緩瀉劑治療后療效仍然不佳的終末期病人。另有研究顯示，魯比前列酮和普蘆卡必利對阿片類藥物引起的便秘也有效。

　　參考文獻(xiàn)摘自：戴寧，方燕飛。特殊人群便秘的治療。臨床消化病雜志。2013,25（4）：235-238.

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