癌癥疼痛診療規范(2011年版)之二

    （三）全面評估原則。

    癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛病情及相關病情進行全面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內臟性或神經病理性），疼痛發作情況（疼痛性質、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。應當在患者入院后24小時內進行首次全面評估，在治療過程中，應當在給予止痛治療3天內或達到穩定緩解狀態時進行再次全面評估，原則上不少于2次/月。

    癌痛全面評估通常使用《簡明疼痛評估量表(BPI)》（見附件1），評估疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質量的影響。應當重視和鼓勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮，并根據患者病情和意愿，制定患者功能和生活質量最優化目標，進行個體化的疼痛治療。

    （四）動態評估原則。

    癌痛動態評估是指持續、動態評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質變化情況，爆發性疼痛發作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應等。動態評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應當記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。

    四、癌痛治療

    （一）治療原則。
    癌痛應當采用綜合治療的原則，根據患者的病情和身體狀況，有效應用止痛治療手段，持續、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛及治療帶來的心理負擔，以期最大限度地提高患者生活質量。

    （二）治療方法。
    癌痛的治療方法包括：病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療。
    1.病因治療。針對引起癌癥疼痛的病因進行治療。癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發癥等。針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術、放射治療或化學治療等，可能解除癌癥疼痛。
    2.藥物止痛治療。
   （1）原則。根據世界衛生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則如下：
    1）口服給藥。口服為最常見的給藥途徑。對不宜口服病人可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮痛，較方便的方法有透皮貼劑等。

    2）按階梯用藥。指應當根據患者疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮痛藥物。
    ①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。
    ②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。
    ③重度疼痛：可選用強阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。
在使用阿片類藥物的同時，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達到良好的鎮痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物。如果患者診斷為神經病理性疼痛，應首選三環類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。

    3）按時用藥。指按規定時間間隔規律性給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強調以控緩釋阿片藥物作為基礎用藥的止痛方法，在滴定和出現爆發痛時，可給予速釋阿片類藥物對癥處理。

    4）個體化給藥。指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。使用阿片類藥物時，由于個體差異，阿片類藥物無理想標準用藥劑量，應當根據患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時，還應鑒別是否有神經病理性疼痛的性質，考慮聯合用藥可能。

    5）注意具體細節。對使用止痛藥的患者要加強監護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯合應用的相互作用，并及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應，以期提高患者的生活質量。

    （2）藥物選擇與使用方法。應當根據癌癥患者疼痛的程度、性質、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應發生。

    1）非甾體類抗炎藥物。是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯合用于緩解中、重度疼痛。常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等。

    非甾體類抗炎藥常見的不良反應有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應的發生，與用藥劑量及使用持續時間相關。非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d。使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達到一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。

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