《AUA臨床Ⅰ期腎臟腫瘤診療指南》解讀

導讀：腎癌又稱腎細胞癌，起源于腎小管上皮細胞，可發生于腎實質的任何部位，少數侵及全腎。腎癌的病因未明，但有資料顯示其發病與吸煙、解熱鎮痛藥物、激素、病毒、射線、咖啡、鎘、釷等有關，另有些職業如石油、皮革、石棉等產業工人患病率高。治療主要是手術切除，放射治療化學治療免疫治療等效果不理想，而目前已有多種分子靶向藥物應用于腎癌，使得該病治療取得突破性進展。

北京大學臨床腫瘤學院 北京腫瘤醫院泌尿外科 李鳴 張凱
    基于對包括Medline、循證醫學中心注冊對照試驗、出版物概要和綜述文章的研究結果，美國泌尿外科學會(AUA)于2009年組織眾多的泌尿外科及腫瘤科專家，討論并制定了2009版《AUA臨床I期腎臟腫瘤治療指南》[J Urol 2009, 182(4): 1271]。
   該指南主要針對直徑小于7 cm即臨床I期的腎臟腫瘤為說明對象，這部分腫瘤中約20%為良性，另有20%~30%表現出較高的惡性傾向。對于這部分腎臟腫瘤的治療，目前并不是很統一。為規范早期腎臟腫瘤的診斷、治療和預防，AUA組織泌尿外科與腫瘤科專家制定了該指南。本文就該指南進行了解讀，旨在幫助國內的泌尿外科醫師更好地理解與應用該指南。
    1 臨床Ⅰ期腎臟腫瘤的診斷
    在過去的30年里，全世界大部分國家腎癌的發病率都在穩步上升。2008年，美國新發腎癌患者54390例（男性33130例，女性21260例）。直徑小于7 cm的腎臟腫瘤在臨床上很常見，其中約50%為偶發腫瘤。煙草和肥胖被認為是腎癌的公認危險因素，近來高血壓也被認為可增加腎癌的發生風險。適度飲酒，攝入水果蔬菜和魚類脂肪能夠降低腎癌的發生風險。由于早期診斷技術的不斷提高，既往的腎癌三聯征已經很少出現。對于超聲檢查發現的腎臟腫瘤，指南推薦作進一步的計算機體層攝影（CT）和磁共振成像（MRI）檢查，但約20%CT檢查有惡性表現的腫物將最終被證實為良性。MRI檢查可被用于懷疑有腎臟腫瘤侵犯腎血管的病例，但美國食品與藥物管理局（FDA）已經開始著力研究暴露于MRI含釓造影劑后導致腎源性系統性纖維化（nephrogenic systemic fibrosis，NSF）的風險。最早報告的NSF出現于終末期腎病患者中，而慢性腎功能不全者也可能出現NSF。
    考慮到腎臟穿刺活檢術的操作并發癥以及CT等更準確診斷手段的引入，傳統觀點認為腎臟穿刺活檢對小腎癌的診斷作用有限。然而最近的研究發現，臨床Ⅰ期腎臟腫瘤中有20%為良性，這使醫師修正了對穿刺活檢在小腎癌中診斷作用的認識。此外，在CT或MRI的引導下，腎臟穿刺活檢術的安全性得到了明顯提高。一項始于2001年的研究表明，腎臟穿刺活檢術對腎臟腫瘤的診斷假陽性率僅為1%，而引起需醫療干預的并發癥發生率僅為2%。目前認為，在小腎癌的診斷過程中，穿刺活檢術的作用正在逐漸加強，而將機體對腎癌免疫反應的分子標志物（如VHL，CAIX或B7H1，細胞周期調控蛋白p27，cyclin D1，pRb或p53及細胞增殖蛋白ki-67）的分析整合到穿刺活檢過程中后，可有助于醫師正確診斷疾病，選擇治療方式及判斷預后，這將為腎癌穿刺活檢術帶來更廣闊的應用前景。
    2 臨床Ⅰ期腎臟腫瘤的治療
    根據對以往文獻資料的回顧，腎臟腫瘤的平均生長速度為每年0.28 cm，小腎癌發展到疾病遠處轉移階段的比率約為1%，并且小腎癌中約有20%最終被病理學證實為良性。以上信息均提示，對于某些無任何癥狀的偶發小腎癌患者，密切隨訪下的等待觀察將成為可能。而這部分患者在隨訪過程中可能因為腫瘤體積增大接受手術治療。有人研究了這部分患者的病理學情況，結果只有46%的患者為腎細胞癌。目前對于小腎癌的等待觀察，AUA也沒有給出統一的指導原則。須要提醒泌尿外科醫師的是，腫瘤的生長速度與腫瘤的良惡性沒有必然的聯系，惡性腫瘤也許為零增長率。在對小腎癌的觀察等待過程中，患者可能喪失保留腎單位手術的時機。
    數十年來，根治性腎癌切除術被用于治療包括臨床Ⅰ期腎癌在內的絕大部分患者。而就T1尤其是T1a期腎癌而言，指南認為根治性切除術使用過于廣泛。開放性腎癌根治術（ORN）一度作為金標準被用來治療各種腎癌，約80%的臨床Ⅰ期腎腫瘤患者接受了ORN。而隨著微創技術的使用，指南指出ORN的手術適應證范圍正在逐漸縮小。腹腔鏡腎癌根治性手術（LPR）在治療效果上與ORN完全一致，未來LPN將得到越來越廣泛的發展。對于那些病灶位于皮質周邊、符合開放腎部分切除術（OPN）適應證的患者，也同樣適用于腹腔鏡腎部分切除術（LPN），但指南提醒醫師應權衡微創與熱缺血時間延長的利弊，指南也同時指出，以后LPN將在很大程度上代替OPN。
    機器人輔助手術近來被用于腎癌根治性手術的嘗試，但目前尚缺乏足夠的資料來闡述這種手術方式與其他經典手術的比較結果。
    除傳統的手術治療外，該指南推薦了一些新的治療手段。射波力（Cyberknife）是由美國斯坦福大學醫療中心腦外科副教授約翰•阿德爾于1992年研發的，并最先被用于切除腦部腫瘤。在一項對30例有遠處轉移或有不可切除腎癌病灶患者的回顧性研究中發現，在接受Cyberknife治療后的完全緩解率為21%，疾病穩定率或部分緩解率為58%，在90%的病例中出現了低級別可接受的不良反應。該指南指出，Cyberknife治療腎癌目前尚處于研究階段，其治療局限性腎癌的臨床試驗也還處于初始階段。從目前的資料看，Cyberknife的安全性較好，沒有明確的不良反應報告。
    激光熱療術（Laser Interstitial Thermal Therapy，LITT）通過一種特制的纖維將能量直接釋放到病灶中，局部溫度可達到55℃并導致病灶組織壞死。一項研究表明，在接受LITT治療后腎癌體積能夠縮小一半，但目前尚不清楚該種療法的副作用。
    脈沖式聚焦超聲（Pulsed Cavitational Ultrasound，PCU）是一種新近發展起來的治療手段，其可以最大限度地排除局部因素的影響，將能量準確地送達病變處。PCU在病變處通過改變聲波的參數產生聚焦作用來破壞靶組織。這種治療方式很少產生對鄰近組織和皮膚的破壞，其理論上的潛在副作用為惡性細胞通過治療鞘播散。PCU目前還僅局限在兩個臨床前研究階段。
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