膠質(zhì)瘤簡介

來源：新特藥房藥訊作者：百濟(jì)動態(tài) 瀏覽：發(fā)布時間：2011/5/29

神經(jīng)膠質(zhì)瘤簡稱膠質(zhì)瘤，是發(fā)生于神經(jīng)外胚層的腫瘤。神經(jīng)外胚層發(fā)生的腫瘤有兩類，一類由間質(zhì)細(xì)胞形成，稱為膠質(zhì)瘤；另一類由實(shí)質(zhì)細(xì)胞形成，稱神經(jīng)元腫瘤。由于從病原學(xué)與形態(tài)學(xué)上還不能將這兩類腫瘤完全區(qū)別，而起源于間質(zhì)細(xì)胞的膠質(zhì)瘤又比起源于實(shí)質(zhì)細(xì)胞的神經(jīng)元腫瘤常見得多，所以將神經(jīng)元腫瘤包括有膠質(zhì)瘤中，統(tǒng)稱為膠質(zhì)瘤。

膠質(zhì)瘤的分類方法很多，臨床工作者往往采用的是分類比較簡單的Kernohan分類法。各型膠質(zhì)瘤中，以星形細(xì)胞瘤最多，其次為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，其后依次為髓母細(xì)胞瘤、室管膜瘤、少枝膠質(zhì)瘤、松果體瘤、混合性膠質(zhì)瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、未分類膠質(zhì)瘤及神經(jīng)元性腫瘤。各型膠質(zhì)瘤的好發(fā)部位不同，如星形細(xì)胞瘤成人多見于大腦半球，兒童則多發(fā)在小腦；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤幾乎均發(fā)生于大腦半球；髓母細(xì)胞瘤發(fā)生于小腦蚓部；室管膜瘤多見于第4腦室；少枝膠質(zhì)瘤大多發(fā)生于在腦半球。

膠質(zhì)瘤以男性較多見，特別在多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤，男性明顯多于女性。各型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤多見于中年，室管膜瘤多見于兒童及青年，髓母細(xì)胞瘤幾乎都發(fā)生在兒童。膠質(zhì)瘤的部位與年齡也有一定關(guān)系，如大腦星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤多見于成人，小腦膠質(zhì)瘤（星形細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、室管膜瘤）多見于兒童。

膠質(zhì)瘤大多緩慢發(fā)病，自出現(xiàn)癥狀至就診時間一般為數(shù)周至數(shù)月，少數(shù)可達(dá)數(shù)年。惡性程度高的和后顱窩腫瘤病史較短，較良性的或位于靜區(qū)的腫瘤病史較長。腫瘤若有出血或囊變，癥狀會突然加重，甚至有類似腦血管病的發(fā)病過程。膠質(zhì)瘤的臨床癥狀可分兩方面，一是顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、視力減退、復(fù)視、精神癥狀等；另一是腫瘤壓迫、浸潤、破壞腦組織所產(chǎn)生的局灶癥狀，早期可表現(xiàn)為刺激癥狀如局限性癲癇，后期表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺失癥狀如癱瘓。

膠質(zhì)瘤的診斷，根據(jù)其生物學(xué)特征、年齡、性別、好發(fā)部位及臨床過程進(jìn)行分析，在病史及體征基礎(chǔ)上，采用電生理、超聲波、放射性核素、放射學(xué)及核磁共振等輔助檢查，定位正確率幾乎是100%，定性診斷正確率可在90%以上。

神經(jīng)膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)

神經(jīng)膠質(zhì)瘤的病程依其病理類型和所在部位長短不一，自出現(xiàn)癥狀至就診時間一般多為數(shù)周至數(shù)月，少數(shù)可達(dá)數(shù)年。惡性程度高的和后顱窩腫瘤病史多較短，較良性的腫瘤或位于所謂靜區(qū)的腫瘤病史多較長。腫瘤如有出血或囊腫形成、癥狀發(fā)展進(jìn)程可加快，有的甚至可類似腦血管病的發(fā)展過程。

癥狀主要有兩方面的表現(xiàn)。一是顱內(nèi)壓增高和其他一般癥狀，如頭痛、嘔吐、視力減退、復(fù)視、癲癇發(fā)作和精神癥狀等。另一是腦組織受腫瘤的壓迫、浸潤、破壞所產(chǎn)生的局部癥狀，造成神經(jīng)功能缺失。

頭痛大多由于顱內(nèi)壓增高所致，腫瘤增長顱內(nèi)壓逐漸增高，壓迫、牽扯顱嘔吐系，由于延髓嘔吐中樞或迷走神經(jīng)受刺激所致，可先無惡心，是噴射性。在兒童可由于顱縫分離頭痛不顯著，且因后顱窩腫瘤多見，故嘔吐較突出。

顱內(nèi)壓增高可產(chǎn)生視乳頭水腫，且久致視神經(jīng)繼發(fā)萎縮，視力下降。腫瘤壓迫視神經(jīng)者產(chǎn)生原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，亦致視力下降。外展神經(jīng)易受壓擠牽扯，常致麻痹，產(chǎn)生復(fù)視。

一部分腫瘤病人有癲癇癥狀，并可為早期癥狀。癲癇始于成年后者一般為癥狀性，大多為腦瘤所致。藥物不易控制或發(fā)作性質(zhì)有改變者，都應(yīng)考慮有腦瘤存在。腫瘤鄰近皮層者易發(fā)生癲癇，深在者則少見。局限性癲癇有定位意義。

有些腫瘤特別是位于額葉者可逐漸出現(xiàn)精神癥狀，如性格改變、淡漠、言語及活動減少，注意力不集中，記憶力減退，對事物不關(guān)心，不知整潔等。

局部癥狀則依腫瘤所在部位產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，進(jìn)行性加重。特別是惡性膠質(zhì)瘤，生長較快，對腦組織浸潤破壞，周圍腦水腫亦顯著，局部癥狀較明顯，發(fā)展亦快。在腦室內(nèi)腫瘤或位于靜區(qū)的腫瘤早期可無局部癥狀。而在腦干等重要功能部位的腫瘤早期即出現(xiàn)局部癥狀，經(jīng)過相當(dāng)長時間才出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。某些發(fā)展較慢的腫瘤，由于代償作用，亦常至晚期才出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。

神經(jīng)膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)理

由于腫瘤逐漸增大，形成顱內(nèi)占位病變，并常伴有周圍腦水腫，當(dāng)超過代償限度時，即產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。腫瘤阻塞腦脊液循環(huán)或壓迫靜脈導(dǎo)致靜脈回流發(fā)生障礙時，更加重顱內(nèi)壓增高。如腫瘤內(nèi)發(fā)生出血、壞死及囊腫形成，可加快其進(jìn)程。當(dāng)顱內(nèi)壓增高達(dá)到臨界點(diǎn)時，顱內(nèi)容積繼續(xù)有小量增加，顱內(nèi)壓將迅速增高。如進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，壓力達(dá)到6．67～13．3kPa汞柱時，則出現(xiàn)高原波，高原波反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)時間長，即為臨床征象。當(dāng)顱內(nèi)壓等于動脈壓時，腦血管麻痹，腦血流停止，血壓下降，病人不久將死亡。

腫瘤增大，局部顱內(nèi)壓力最高，顱內(nèi)各分腔間產(chǎn)生壓力梯度，造成腦移位，逐漸加重則形成腦疝。幕上大腦半球腫瘤可產(chǎn)生大腦鐮下疝，扣帶回移過中線，可造成楔形壞死。胼周動脈亦可受壓移位，嚴(yán)重的可發(fā)生供應(yīng)區(qū)腦梗塞。更重要的是小腦幕切跡疝，即顳葉內(nèi)側(cè)溝回通過小腦幕切跡向后顱窩移位疝出。同側(cè)動眼神經(jīng)受壓麻痹，瞳孔散大，光反應(yīng)消失。中腦的大腦腳受壓產(chǎn)生對側(cè)偏癱。有時對側(cè)大腦腳壓迫于小腦幕邊緣或者骨尖，產(chǎn)生同側(cè)偏癱。脈絡(luò)膜后動脈及大腦后動脈亦可受壓引起缺血性壞死。最后壓迫腦干可產(chǎn)生向下軸性移位，導(dǎo)致中腦及橋腦上部梗死出血。病人昏迷，血壓上升，脈緩、呼吸深而不規(guī)則，并可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直。最后呼吸停止，血壓下降，心搏停止而死亡。幕下后顱窩腫瘤可產(chǎn)生枕骨大孔疝，小腦扁桃體向下移位疝出枕大孔。嚴(yán)重時延髓腹側(cè)壓迫于枕大孔前緣。幕上腫瘤亦可伴發(fā)枕大孔疝。致延髓缺血，病人昏迷，血壓上升，脈緩而有力，呼吸深而不規(guī)劃。隨后呼吸停止，血壓下降，脈速而弱，終致死亡。

神經(jīng)膠質(zhì)瘤流行病學(xué)

神經(jīng)膠質(zhì)瘤在顱內(nèi)各種腫瘤中最為多見。在神經(jīng)膠質(zhì)瘤中以星形細(xì)胞瘤為最常見，其次為多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，室管膜瘤占第三位。根據(jù)北京市宣武醫(yī)院和天津醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)，在2573例神經(jīng)膠質(zhì)瘤中，分別占39．1％、25．8％和18．2％。性別以男性多見，特別在多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤男性明顯多于女性。年齡大多見于20～50歲間，以30～40歲為最高峰，另外在10歲左右兒童亦較多見，為另一個小高峰。

各類型神經(jīng)膠質(zhì)瘤各有其好發(fā)年齡，如星形細(xì)胞瘤多見于壯年，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤多見于中年，室管膜瘤多見于兒童及青年，髓母細(xì)胞瘤大多發(fā)生在兒童。各類型神經(jīng)膠質(zhì)瘤的好發(fā)部位亦不同，如星形細(xì)胞瘤多發(fā)生在成人大腦半球，在兒童則多發(fā)生在小腦；多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤幾乎均發(fā)生于大腦半球；室管膜瘤多見于第四腦室；少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤絕大多數(shù)發(fā)生于大腦半球，髓母細(xì)胞瘤幾乎均發(fā)生于小腦蚓部。

神經(jīng)膠質(zhì)瘤診斷

根據(jù)其年齡、性別、發(fā)生部位及臨床過程等進(jìn)行診斷，并估計(jì)其病理類型。除根據(jù)病史及神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，還需作一些輔助檢查幫助診斷定位及定性。

(1)腦脊液檢查：作腰椎穿刺壓力大多增高，有的腫瘤如位于腦表面或腦室內(nèi)者腦脊液蛋白量可增高，白細(xì)胞數(shù)亦可增多，有的可查見瘤細(xì)胞。但顱內(nèi)壓顯著增高者，腰椎穿刺有促進(jìn)腦疝的危險(xiǎn)。故一般僅在必要時才做，如需與炎癥或出血相鑒別時。壓力增高明顯者，操作應(yīng)慎重，勿多放腦脊液。術(shù)后給予甘露醇滴注，注意觀察。

(2)超聲波檢查：可幫助定側(cè)及觀察有無腦積水。對嬰兒可通過前囟進(jìn)行B型超聲掃描，可顯示腫瘤影像及其他病理變化。

(3)腦電圖檢查：神經(jīng)膠質(zhì)瘤的腦電圖改變一方面是局限于腫瘤部位腦電波的改變。另一方面是一般的廣泛分布的頻率和波幅的改變。這些受腫瘤大小、浸潤性、腦水腫程度和顱內(nèi)壓增高等的影響，淺在的腫瘤易出現(xiàn)局限異常，而深部腫瘤則較少局限改變。在較良性的星形細(xì)胞瘤、少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤等主要表現(xiàn)為局限性δ波，有的可見棘波或尖波等癲癇波形。大的多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤可表現(xiàn)為廣泛的δ波，有時只能定側(cè)。

(4)放射性同位素掃描(Y射線腦圖)：生長較快血運(yùn)豐富的腫瘤，其血腦屏障通透性高，同位素吸收率高。如多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤顯示同位素濃集影像，中間可有由于壞死、囊腫形成的低密度區(qū)，需根據(jù)其形狀、多發(fā)性等與轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。星形細(xì)胞瘤等較良性的神經(jīng)膠質(zhì)瘤則濃度較低，常略高于周圍腦組織，影像欠清晰，有的可為陰性發(fā)現(xiàn)。

(5)放射學(xué)檢查：包括頭顱平片，腦室造影、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描等。頭顱平片可顯示顱內(nèi)壓增高征，腫瘤鈣化及松果體鈣化移位等。腦室造影可顯示腦血管移位及腫瘤血管情況等。這些異常改變，在不同部位不同類型的腫瘤有所不同，可幫助定位，有時甚至可定性。特別是CT掃描的診斷價值最大，靜脈注射對比劑強(qiáng)化掃描，定位準(zhǔn)確率幾乎是100％，定性診斷正確率可達(dá)90％以上。它可顯示腫瘤的部位、范圍、形狀、腦組織反應(yīng)情況及腦室受壓移位情況等。但仍需結(jié)合臨床綜合考慮，以便明確診斷。

(6)核磁共振：對腦瘤的診斷較CT更為準(zhǔn)確，影像更為清楚，可發(fā)現(xiàn)CT所不能顯示的微小腫瘤。

正電子發(fā)射斷層掃描可得到與CT相似的圖像，并能觀察腫瘤的生長代謝情況，鑒別良性惡性腫瘤。

神經(jīng)膠質(zhì)瘤的治療

膠質(zhì)瘤由于大多數(shù)呈浸潤性生長，所以治療也就十分困難。目前，膠質(zhì)瘤的預(yù)后還很不樂觀，特別是惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤的平均生存時間還不超過1年，高度惡性的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的1年生存率則不足。所以，如何提高膠質(zhì)細(xì)胞瘤的臨床治療效果是神經(jīng)腫瘤學(xué)領(lǐng)域的努力方向。目前，腦膠質(zhì)瘤的基本治療手段還是手術(shù)切除加放療和化療。近年來，免疫治療、抗血管形成及基因治療等新療法也已開始從實(shí)驗(yàn)研究向臨床應(yīng)用過渡。然而，任何單一的手段都難以達(dá)到真正的治愈。因此，在腦膠質(zhì)瘤的治療決策時，必需強(qiáng)調(diào)綜合治療。常規(guī)治療手段是膠質(zhì)瘤的基礎(chǔ)治療

手術(shù)是治療腦膠質(zhì)瘤的首選手段。外科手術(shù)在腦膠質(zhì)瘤治療中的地位早已肯定，腫瘤切除的徹底與否與患者預(yù)后直接相關(guān)。所以，對于手術(shù)能及部位的腫瘤，都應(yīng)積極采用手術(shù)切除。如果能徹底地切除腫瘤，對惡性度較低的膠質(zhì)瘤達(dá)到治愈是完全可能的，手術(shù)后存活超過5年的病例已有很多的報(bào)道。即使是部分切除腫瘤也可起到減壓的作用，減輕患者癥狀，提高生活質(zhì)量。此外，通過手術(shù)減少腫瘤細(xì)胞量，可為進(jìn)行其它輔助治療創(chuàng)造條件。手術(shù)還可為其它治療方法提供途徑（如局部化療、內(nèi)放射植入或基因治療物質(zhì)均可經(jīng)手術(shù)放入腫瘤床）。

放療是綜合治療的重要組成部分。但傳統(tǒng)的經(jīng)顱外照射目前正受到嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，原因是外照射大于6000Rad時可導(dǎo)致患者出現(xiàn)亞急性或慢性腦壞死（放射性腦病），引起較多的神經(jīng)功能障礙。故多數(shù)放療專科醫(yī)師都將放射總量控制在6000Rad以內(nèi)，但是要徹底消滅腫瘤細(xì)胞的致死劑量卻要達(dá)到7300-8000Rad，所以顱外放療治療惡性膠質(zhì)瘤處于一個進(jìn)退兩難的處境。而瘤內(nèi)近距離放療(間質(zhì)內(nèi)放療)則可避免這一弊端，達(dá)到良好的治療效果。外放療時受照射組織吸收劑量每分鐘約2-4Gy，而間質(zhì)內(nèi)放療每小時僅0.3-1.0Gy，這種持續(xù)低劑量率放療能使增殖的瘤細(xì)胞積聚于G2期（放射敏感期），而正常無周期的神經(jīng)細(xì)胞停留于G1期（放射不敏感期），減少了對正常神經(jīng)細(xì)胞的損傷。另外，惡性膠質(zhì)瘤組織中存在許多乏氧細(xì)胞，對放射線的敏感性比正常氧合細(xì)胞差3倍，外放療時對氧效應(yīng)的依賴性很強(qiáng)，而瘤內(nèi)近距離放療在低氧狀態(tài)下能阻礙亞急性腦壞死，幫助放射損傷的修復(fù)，且對氧效應(yīng)的依賴性降低。持續(xù)低劑量的內(nèi)放療過程中乏氧的瘤細(xì)胞可以再氧合而提高其對放療的敏感性。故內(nèi)放療在治療惡性腦膠質(zhì)瘤時比外放療具有明顯優(yōu)勢。我科室在內(nèi)放射治療方面，已經(jīng)成功的建立內(nèi)放射治療辦法和手術(shù)體系，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)部分獲得良好的試驗(yàn)結(jié)果

化療是腦膠質(zhì)瘤治療的重要環(huán)節(jié)。即使手術(shù)和放療使部分腦膠質(zhì)瘤的治療取得了良好的效果，而大多數(shù)腫瘤還難免復(fù)發(fā)。化療對進(jìn)一步殺滅殘留腫瘤細(xì)胞起到很重要的作用。膠質(zhì)瘤化療的效果雖然還不盡人意，但確實(shí)是有一定作用的。

所用化療方案多是亞硝脲類為主體的單一或聯(lián)合用藥。近年來，新的化療藥物的出現(xiàn)（如蒂莫唑胺）和優(yōu)化的化療方案的應(yīng)用，相信膠質(zhì)瘤臨床化療效果必將會有所提高。

強(qiáng)調(diào)膠質(zhì)瘤的循證個體化綜合治療

膠質(zhì)瘤的治療主要是在神經(jīng)外科，其次是放射治療科，腫瘤化療、生物治療和中醫(yī)科等醫(yī)生也有參與。建議可以從以下幾方面考慮臨床診斷膠質(zhì)瘤的患者，有手術(shù)適應(yīng)證者均應(yīng)采用顯微手術(shù)，在保全神經(jīng)功能的前提下，盡可能徹底切除腫瘤以減輕瘤負(fù)荷，同時獲得組織學(xué)診斷，進(jìn)行放療、化療敏感性試驗(yàn)和基因表達(dá)的檢測，為術(shù)后進(jìn)一步輔助治療提供參考和創(chuàng)造有利條件；術(shù)后放療時應(yīng)考慮：腫瘤的放射敏感性；腫瘤是否具有放射抗拒相關(guān)基因表達(dá)與放射抗拒有關(guān)。術(shù)后化療方案的制定：體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果；耐藥基因表達(dá)（表達(dá)與亞硝脲等烷化劑耐藥相關(guān)）。

低級別膠質(zhì)瘤的處理：手術(shù)切除徹底、基因檢測提示無惡變者，術(shù)后可僅用一般輔助治療，嚴(yán)密隨訪，除非有更好的證據(jù)表明某種治療可防止此類腫瘤復(fù)發(fā)，有益于患者生存；"手術(shù)切除徹底、基因檢測提示有惡性變者，術(shù)后則需根據(jù)腫瘤對放射線敏感性輔以放療，體外藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有敏感藥物者還應(yīng)輔以化療，同時配合一般輔助治療；手術(shù)有殘留、基因檢測無論有無惡性變，腫瘤均有復(fù)發(fā)可能，應(yīng)推薦術(shù)后放療，并依據(jù)藥敏試驗(yàn)和基因表達(dá)行個體化的化療。

高級別膠質(zhì)瘤的處理：無論手術(shù)有無殘留，術(shù)后均應(yīng)輔以放療，綜合體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果和耐藥基因表達(dá)給予個體化的化療，另外還應(yīng)結(jié)合免疫治療和其它輔助治療。這些治療原則的應(yīng)用可根據(jù)膠質(zhì)瘤患者階段性臨床腦膠質(zhì)瘤是腦原發(fā)性腫瘤中發(fā)病率最高、治治療方面普遍接受：手術(shù)應(yīng)在保護(hù)腦功能的前提下盡可能徹在切除困難的部位，也應(yīng)盡可能以獲得組織學(xué)診斷；惡性的或有復(fù)發(fā)可能的膠質(zhì)瘤術(shù)后常規(guī)行放療；對未能手術(shù)或手術(shù)殘留的小腫瘤還可采用放射外科治療；化療應(yīng)根據(jù)腫瘤組織學(xué)類型制定相應(yīng)的方案；各種新的療法則是在可能情況下作為輔助治療。

目前，腦膠質(zhì)瘤的治療效果雖然還不盡人意，但如果合理采用現(xiàn)有的治療手段綜合治療，大部分患者特別是惡性度較低的膠質(zhì)瘤患者，還是能獲得長期生存。隨著各種有前途的新治療方法的出現(xiàn)、成熟，高度惡性膠質(zhì)瘤的治療效果將會有很大的改觀。

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