ASCO更新腫瘤患者止吐藥應用指南

1999年,美國臨床腫瘤學會(ASCO)制定了基于循證醫學的腫瘤患者止吐藥應用指南(下稱原指南)。2006年,ASCO修訂委員會全面回顧和分析了1998年至2006年2月期間發表的相關文獻和數據,對原指南進行了修訂。新指南發表于2006年6月20日的J Clin Oncol[2006, 24(18): 2932]。

     新指南建議,臨床醫師應根據患者的嘔吐風險分級及其他特征應用相應的止吐藥。例如,在高致吐風險藥物化療前,推薦聯合應用5-羥色胺3(5-HT₃)受體拮抗劑、地塞米松和神經激肽1(NK₁)受體拮抗劑阿瑞吡坦(aprepitant);目前還沒有一個低治療指數止吐藥可作為正在接受高致吐風險藥物化療者的首選用藥(這些低治療指數止吐藥應用于無法耐受5-HT₃受體拮抗劑、NK₁受體拮抗劑和地塞米松者,或對上述藥物效果不佳者);在接受蒽環類藥物和環磷酰胺聯合治療前,推薦應用5-HT₃受體拮抗劑、地塞米松和阿瑞吡坦三聯藥物,而對于接受其他中致吐風險藥物化療的患者,仍然推薦5-HT₃受體拮抗劑和地塞米松二聯治療;預防化療后遲發性嘔吐時,地塞米松和阿瑞吡坦二聯治療應用于所有接受順鉑和其他高致吐風險藥化療的患者,不再推薦聯用5-HT₃受體拮抗劑和地塞米松二聯治療。下文將詳細介紹。

    靜脈用抗腫瘤藥物所致嘔吐

    在研究止吐藥療效時,應用抗腫瘤藥物后發生嘔吐的次數是最重要的臨床試驗終點指標。完全有效是指抗腫瘤治療后沒有發生嘔吐或沒有挽救性應用止吐藥。

     一、急性嘔吐(治療24小時內發生的嘔吐)

     1. 抗腫瘤藥物的致吐風險分級

    抗腫瘤藥物根據其導致嘔吐的風險進行分級。最近腫瘤支持治療多國協作組織(MASCC)已根據現有臨床試驗數據把抗腫瘤藥物分為四個致吐風險級別(見表1)。

     2. 高治療指數止吐藥

    包括5-HT₃受體拮抗劑、皮質類固醇激素(如地塞米松)和NK₁受體拮抗劑(如阿瑞吡坦)。NK₁受體拮抗劑是原指南發表后新研發的一類止吐藥,阿瑞吡坦是其中第一個獲得批準應用的產品。這三類止吐藥療效好,正確應用時沒有明顯的副作用,聯合用藥也很安全。具體用藥方案參見表2~表5。

     5-HT₃受體拮抗劑(多拉司瓊、格拉司瓊、昂丹司瓊、帕洛諾司瓊和托烷司瓊):

    數項研究顯示,各種5-HT₃受體拮抗劑在預防化療后急性嘔吐和遲發性嘔吐方面的療效和安全性相似,可互相替代,所以新指南沒有推薦要首選其中的任何一種。有關它們的用藥劑量、方案和途徑,同原指南。

     皮質類固醇激素(地塞米松和甲潑尼龍):

     皮質類固醇激素用于預防化療所致嘔吐時也有很高的治療指數,是最常用的止吐藥之一。單劑應用適合于接受低致吐風險藥物化療者。與5-HT₃受體拮抗劑和阿瑞吡坦三藥聯用對接受高、中致吐風險藥化療者具有獨特療效。有關地塞米松的研究最多。新指南推薦,在等效劑量時,皮質類固醇激素具有相同的療效和安全性,可互相替代。推薦每天單次給藥。另外,在志愿者中進行的研究顯示,阿瑞吡坦能夠增加地塞米松的作用時間(曲線下面積),因為阿瑞吡坦是細胞色素P450 3A4(CYP3A4)的中度抑制劑,而皮質類固醇激素是CYP3A4的底物。

     NK₁受體拮抗劑(阿瑞吡坦):

    NK₁受體是速激肽P物質的結合位點,位于腦干嘔吐中樞和胃腸道。動物實驗證明,P物質能誘發嘔吐,而特異性阻斷該受體的藥物能預防所有試驗性致吐刺激物(包括順鉑)導致的嘔吐。阿瑞吡坦是第一個得到廣泛應用的該類藥物。多項臨床試驗證明,含有阿瑞吡坦的止吐方案在預防高、中致吐風險藥物導致的急性和遲發性嘔吐時療效更佳,而且不加重副作用。阿瑞吡坦還是CYP3A4的中度抑制劑。理論上,由于一些止吐藥(如皮質類固醇激素)和化療藥(如環磷酰胺和多西他賽)是CYP3A4的底物,因此當其與阿瑞吡坦聯用時,代謝會受到影響。因此,當聯用皮質類固醇激素和阿瑞吡坦時,前者的劑量應減小,但這并不適用于接受含皮質類固醇激素化療方案的患者。目前在臨床上也沒有發現標準用法及用量的阿瑞吡坦與上述化療藥合用導致臨床后遺癥的任何證據。新指南建議,目前只按已經確定的阿瑞吡坦的劑量和方案用藥。

     3. 低治療指數止吐藥(甲氧氯普胺、丁酰苯類、吩噻嗪類和大麻酯):

     新指南推薦,對接受高致吐風險藥物化療的患者,這類止吐藥不作為首選藥物,它們僅用于無法耐受5-HT₃受體拮抗劑、NK₁受體拮抗劑和地塞米松的患者,或上述藥物療效不佳的患者。

     4. 止吐輔助藥:苯二氮 類(勞拉西泮和阿普唑侖)和抗組胺藥(苯海拉明)

     新指南推薦,勞拉西泮和苯海拉明是有用的止吐輔助藥,但不推薦單獨應用。這與原指南相同。

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